Image

Vše, co jste nevěděli o biliární pankreatitidě

Tato forma pankreatické poruchy, jako je biliární pankreatitida, se u většiny pacientů vyvíjí. Nejenže jí trpí krásná polovina lidstva. U mužů se tento typ onemocnění objevuje častěji než jiné formy.

Vývoj nemocí

Onemocnění je sekundární, které vzniká proti již existujícímu porušení. Zánět se může objevit v patologii jater a žlučových cest. Mezi takové anomálie stojí za zmínku:

  • žlučové kameny a žlučové příruby, charakterizované hromaděním žluči a srážením malých kamenů;
  • cirhóza jater;
  • cholangitida, což je zánětlivý proces vnitřního povrchu žlučových cest;
  • choledoch cysty.

Možnost pankreatitidy jako sekundárního onemocnění je ovlivněna trváním primárního onemocnění. Často vznikají anomálie v důsledku tvorby malých kamenů.

Praxe potvrzuje, že ve většině případů je hlavní příčinou pankreatitidy porušení průchodu žluči skrz kanály. Infekce může proniknout slinivkou přes nemocné orgány hepatobiliárního systému.

Kromě toho, porušení odlivu žluči vede k hypertenze v kanálcích, kvůli kterému začíná zánětlivý proces v pankreatu a vyvíjí se patologický stav. Na vývoj nemoci může mít dopad i nepřímé příčiny. Například, házení žluč do pankreatických kanálků.

Patologie se často vyskytuje u pacientů s anatomickými a fyziologickými defekty ve struktuře Vaterovy papily. Uvolnění žluči má destruktivní účinek na tkáň v důsledku proteolytických složek v tajnosti, takže žláza se zapálí a bobtná.

Reflux žluče nastává, když jsou defekty v Oddiho svěrači nebo jsou blokovány zubním kamínkem.

Patologický stav je tedy způsoben selháním v orgánech hepatobiliárního systému v důsledku zánětu nebo tvorby kamenů v nich. Je třeba mít na paměti, že onemocnění gastrointestinálního traktu, dědičné faktory, dysfunkce žlučníku nebo jeho kanálků, jakož i chronická cholecystitis mohou vyvolat výskyt biliární pankreatitidy.

Příznaky onemocnění

Přítomnost pankreatobiliárního onemocnění může být posuzována řadou příznaků. Hlavní je bolest v břišní oblasti. Může to být jiné. V pravé a levé hypochondrium se objevuje nepohodlí. Bolest začíná obtěžovat po požití některých jídel, které mají dráždivý účinek. Patří mezi ně smažené, mastné, kořeněné a uzené potraviny.

Jsou-li příznaky hepatitidy s výskytem žloutnutí kůže a skléry, je nutné zjistit, že kameny blokují žlučovody. Stav pacienta s pankreatitidou je podobný projevům jiných nemocí, které narušují trávení. Pacientova stolice se stává častější, stolice je tekutá a obsahuje části nestráveného jídla.

Narušení pankreatického systému může být doprovázeno zvracením. Ve stejné době je v žaludku a bolesti. Ztráta chuti k jídlu nepříznivě ovlivňuje lidské zdraví. Ostře ztrácí váhu. Přítomnost tekuté stolice denně způsobuje narušení procesu vstřebávání esenciálních stopových prvků a tuků.

Kůže se stává nažloutlou, objevuje se neustálý pocit nevolnosti a stoupá tělesná teplota. Mezi charakteristické příznaky patří:

  • depresivní stav;
  • bolesti kloubů;
  • pocit nevolnosti;
  • slabost

Malé porce jídla vyvolávají poruchy trávení, nevolnost nebo odpor k jídlu. Někdy se biliární pankreatitida stává chronickou. Během vyšetření je důležité vyloučit zánět v žaludku, patologii jater a ulcerózní kolitidu. Pacienti s dědičnými patologiemi by měli znát symptomy a léčbu onemocnění. K určení onemocnění použijte endoskopické vyšetření a ultrazvuk břišní dutiny.

Jak se léčí onemocnění

U biliární pankreatitidy, jejíž léčba by měla být včasná, používejte komplexní léčbu. Za prvé je nutné odstranit příčinu, která vyvolala patologický reflux žluči. Pokud je případ závažný a nemoc je akutní, pak se provádí operace, aby se odstranil kámen z kanálu. S malou velikostí a malým množstvím kamenů může být onemocnění léčeno léky, které se užívají k rozpuštění a odstranění kamenů ze žlučníku.

K léčbě onemocnění žlučového systému používejte terapeutické metody, které eliminují bolest. Pro toto použití antispasmodics a analgesics. Recepce může být jmenována ve formě tablet nebo intravenózních injekcí, které se konají v nemocnici. V akutním stadiu nemoci se nedoporučuje užívat léky s choleretickým účinkem, protože mohou situaci zhoršit.

Akutní biliární pankreatitida může být vyléčena užíváním léků patřících do skupiny enzymů. Mezim, Creon a Pancreatin jsou široce známé. Zlepšují proces trávení, zaplňují nedostatek účinných látek v tkáních slinivky břišní a eliminují příznaky pankreatitidy. Léky trvají dlouho. Když se člověk dostane lépe, denní dávka léků se postupně snižuje.

Je-li v sliznici žaludku pozorována zvýšená produkce kyseliny chlorovodíkové, přidá se k ošetření použití blokátorů protonové pumpy.

Takové léky jako Nolpaz, Omeprozol a Emanera stabilizují produkci kyseliny chlorovodíkové.

Při biliární pankreatitidě dochází k úniku léků do pozadí a správná výživa přechází do prvního kroku. V období exacerbace se doporučuje hladovět, ale pít dostatek tekutin. Sycené nápoje jsou vyloučeny, protože mohou vyvolat křeč Oddiho svěrače. Proto se stav pacienta zhoršuje.

V případě chronického onemocnění žlučové zóny je nutné přijmout prostředky, které pomáhají žluči jít ven. Jedná se především o léky na bázi rostlin. Například Hofitol, jehož aktivní složkou je extrakt z artyčoků. Nástroj přispívá k měkkému odtoku žluči a zabraňuje patologickému hromadění žluče.

Pankreatitida Dieta

Dietní výživa s onemocněním má pozitivní vliv na tok žluči, hojení zanícené tkáně pankreatu. Jídla a nápoje, které by měly být na prvním místě opuštěny:

  • soda;
  • alkohol;
  • káva;
  • pikantní, uzené, smažené a tučné potraviny.

Při patologii doporučujeme dávat přednost pokrmům z vegetariánské kuchyně. Bolest může zvýšit používání syrového ovoce a zeleniny, aby byly odstraněny z denní stravy. Ve vymezeném prostoru se nachází lilek, rajčata, houby a koření. Ve vařených jídlech můžete přidat trochu soli a rostlinného oleje.

Kromě toho je důležitá teplota misky. Měly by být chladné a velmi horké. Je zakázáno okamžitě pít vodu. Po jídle by mělo trvat nejméně půl hodiny. Jak se vaše zdraví zlepšuje, strava může být doplněna dalšími pokrmy. Přednost se dává dušeným rybím koláčům, šťouchané polévce a bramborové kaše.

Ve fázi zotavení můžete jíst banány. Výrobky z mouky jsou zcela vyloučeny. Mohou být nahrazeny chudými sušenkami, sušenými a chlebem. Zrychlení hojení tkáně pankreatu se objeví rychleji, pokud uvaříte všechny pokrmy v páře. Hojné vylučování žlučové kyseliny a kyseliny chlorovodíkové se nevyskytuje, když pacient pije kissel, který má obklopující vlastnost.

Žlučový systém je rychle obnoven.

Jídlo se provádí 5krát denně v malých porcích. V období exacerbace nemůžeme dovolit velké přestávky. Mléko, čokoláda, různé sladkosti a mléčné výrobky by také měly být vyloučeny. Omezení se vztahují na jiné bylinky než kopr. Lze použít v minimálním množství. Dieta pro žlučovou pankreatitidu pomáhá vrátit zdraví do normálu.

V případě výše uvedených příznaků je nutná urgentní návštěva specialisty, zejména v případě výskytu jiných onemocnění. Biliární pankreatitida by neměla být léčena nezávisle. Takže situaci můžete jen zhoršit. Léčbu může předepsat pouze lékař a předepsat vhodné léky.

Důležité vědět!

Známý dietolog ve Výzkumném ústavu gastroenterologie provedl studii vlastností "klášterního čaje".

Výsledkem 30denní studie skupiny dobrovolníků ze 100 osob trpících onemocněním gastrointestinálního traktu. Byly získány následující výsledky (několik z úplného seznamu):

  • Bylo zaznamenáno zrychlení regeneračních procesů u 96 dobrovolníků.
  • Bylo zjištěno významné zlepšení celkového zdraví a nálady pacientů.
  • Zlepšení metabolických procesů v těle.
  • U mužů po 30 letech věku došlo ke zlepšení účinnosti a zvýšení libida.

Podrobný přehled výsledků výzkumu naleznete na webových stránkách lékaře. Přejděte na webové stránky >>>

Pankreatické onemocnění žlučového systému

PŘEDNÁŠKA № 4. Nemoci orgánů pankreatu-žlučového systému

Stručná anatomická a fyziologická charakteristika zóny

Játra (hepar) se nachází v horní části břicha, asymetricky ke středové linii těla, většina z nich zaujímá pravou hypochondrium a epigastrium a menší se nachází v levém hypochondriu.

Játra mají klínovitý tvar, odlišují horní, dolní a zadní povrch. V dutině břišní se játra nacházejí mesoperitoneálně. Horní plocha jater je zcela pokryta peritoneem, na spodním povrchu peritoneální kryt chybí pouze v oblasti brázdy, zadní povrch postrádá peritoneální kryt ve značné vzdálenosti.

Peritoneum pokrývající játra přechází do přilehlých orgánů a tvoří vazy na přechodných místech, všechny, kromě jaterních ledvin, jsou zdvojené listy peritoneum. Mezi ně patří koronární, srpkovité, levé trojúhelníkové, pravé trojúhelníkové, hepatorenální, hepatogastrické, hepatoduodenální vazy.

Krev vstupuje do jater přes jaterní tepnu a portální žílu.

Běžná jaterní tepna (a. Hepatica communis) se obvykle odchyluje od celiakie a nachází se v retroperitoneálním prostoru podél horního okraje pankreatu, poté je rozdělena na jaterní a gastro-duodenální tepny. U řady osob (30% případů) se doplňkové jaterní tepny podílejí na arteriálním prokrvení jater. Arteriální krev, bohatá na kyslík, je jednou třetinou objemu veškeré krve vstupující do jater.

Portální žíla (v. Portae) sbírá krev z téměř celého střeva, žaludku, slinivky břišní a sleziny. Objem krve vstupující do jater přes portální žílu dosahuje 2/3 cirkulující krve v tomto orgánu. Je bohatý na chemické produkty, které jsou základem syntézy v procesu trávení.

Portální žíla je tvořena za slinivkou břišní, na okraji přechodu hlavy do těla žlázy, resp. Lumbálního obratle, a jeho kořeny jsou nejčastěji mezenterické a splenické žíly.

Jaterní žíly (vv. Hepaticae), které proudí do spodní duté žíly poblíž jejího průchodu otvorem membrány, je odtok žilní žíly z jater.

Žlučník (vesica fellae) se nachází v játrech fossa vesicae fellae, má tvar vřetena nebo hruškovitého tvaru, obsahuje 40 až 60 ml žluči, jeho délka je 5 až 13 cm, šířka v základně je 3 až 4 cm Poměr žlučníku k pobřišnici není konstantní.. Krk močového měchýře se nachází v bráně jater a pokračuje do cystického kanálu. Krevní zásobení žlučníku je z cystické tepny (a. Cystica), která se nejčastěji odchyluje od pravé větve jaterní tepny.

Žlučové kanály, vnější žlučovody, jsou systémem kanálů, které odvádějí žluči z jater do střev. Jejich počátek se skládá ze dvou kmenů žlučových cest (kanál, hepaticus) obou jaterních laloků a běžného jaterního kanálu (kanál, hepaticus communis). Ten je poslán dále dolů a vpravo před setkáním s kanálem žlučníku (kanál, cysticus). Pokračování běžných jaterních a cystických kanálků je společný žlučovod (kanál, choledochus), který udržuje směr vedení, hepaticus communis a jde v tloušťce a podél volného okrajového ligu. hepato-duodenale až do bodu uchycení vazu k dvanáctníku. Dále kanál klesá dolů, překračuje horizontální část dvanáctníku. Blížíc se k vnitřní stěně sestupného duodena, se společný vývod žlučovodu vylučuje šikmo a otevírá se do lumenu střeva v horní části Vater ampully (bradavek Vaters) odděleně nebo společně s kanálem pankreatu.

Slinivka břišní (pankreas) je podlouhlý, hranolovitý orgán, který se nachází retroperitoneálně a leží téměř přes zadní stěnu břišní dutiny.

Slinivka břišní hraje velkou roli v procesech trávení a metabolismu. Jeho exokrinní aktivita spočívá v vylučování pankreatické šťávy do dvanáctníku.

Pankreatická šťáva je zásaditá (pH 8,4) v důsledku přítomnosti hydrogenuhličitanu sodného a je bezbarvá kapalina. Během dne vylučuje slinivka břišní 1500 - 2000 ml pankreatické šťávy a játra - 500 - 1200 ml žluči.

Složení šťávy pankreatu zahrnuje enzymy, které mají velký význam v procesu trávení - trypsin, lipáza, amyláza, maltasa, laktáza, invertáza, nukleáza, stejně jako v malém množství trepsinu a reninu.

Hlavní kanál pankreatu (ductus Wirsungi) prochází celou délkou slinivky břišní od ocasu k hlavě, blíže k jeho zadnímu povrchu. To je tvořeno od soutoku malých kanálů lobules žlázy. V hlavě slinivky břišní se tento kanál spojuje s příslušným potrubím (kanál, přístupový prostor, s. Santorini) a pak se mírně zatáčí směrem dolů, se společným žlučovodem proniká do zadní stěny sestupného duodena, otevírá se do papily Fateri, která je 2 - 10 cm od vrátného.

Vztah mezi potrubím. Wirsungi a potrubí. Santorini může být velmi odlišné. Intimní vztahový kanál, choledochus s hlavou pankreatu, různé vztahy společného žlučovodu s hlavním pankreatickým kanálem a konečně jejich spojení s dvanácterníkem má velký význam pro pochopení mechanismu vývoje patologických procesů v pankreatu, žlučových cestách a dvanáctníku.

V některých případech se může zánětlivý proces pohybovat z žlučového traktu do pankreatického parenchymu, v jiných - od pankreatu až po žlučové cesty. Oddiho svěrač má silné kruhové svalstvo kolem společného žlučovodu a podélná svalová vlákna v jeho rohu a pankreatickém kanálu. Kolem ampule Vater papily také má svaly, sestávat z kruhových a podélných svalových vláken.

Normálně fungující sfinkter pevně uzavírá vstup do obou kanálků, čímž zabraňuje pronikání obsahu střeva. Porucha funkce svěrače může přispět k rozvoji pankreatitidy.

Sekrece žluči je specifická funkce jater. Během dne se u lidí vylučuje 500 až 1200 ml žluči, ale duodenální sonda byla schopna produkovat až 4000 ml. Žluč se podílí na trávení střev: napomáhá neutralizovat kyselé kaše z žaludku do dvanáctníku, štěpení (hydrolýza) a vstřebávání tuků a vitaminů rozpustných v tucích, stimuluje pohyblivost tlustého střeva.

Úloha jater, což je komplexní biochemická laboratoř, v intersticiálním metabolismu je obrovská. V játrech se hlavní část sacharidů dodávaných s krví portální žíly ze střeva zpracovává na glykogen. Játra jsou bariérou, kde jsou produkty rozkladu neutralizovány - střevní toxiny, toxické léky atd.

Játra jsou v těsném funkčním spojení s ledvinami. Ničí jedy a ledviny vylučují méně toxické produkty, které jsou důsledkem antitoxické funkce jater. Při některých onemocněních jsou tyto dva orgány často ovlivňovány současně nebo postupně.

Metody studia jater. Všechny metody studia jater lze rozdělit do tří skupin: laboratorní, radiologické a speciální.

- Metody laboratorního výzkumu. Patří mezi ně výzkum:

1) metabolismus pigmentů (bilirubin v krvi, moč, stercobilin ve stolici, urobilin a žlučové kyseliny v moči);

2) metabolismus proteinu (stanovení protrombinu);

3) sérové ​​enzymy - transaminázy, alkalická fosfatáza, laktát dehydrogenáza;

4) funkce vylučování jater (bromsulfaleinový test);

5) metabolismus sacharidů (vzorek s galaktosou);

6) metabolismus tuků.

Laboratorní biochemické metody pro studium funkčního stavu jater během klinického vyšetření pacientů s jaterní patologií pomáhají objasnit diagnózu, zjistit závažnost stavu, aktivitu patologického procesu, umožnit přesnější posouzení účinnosti léčby a předpovědi.

- Radiologické metody výzkumu. Pneumoperitoneografie - zavedení plynu do břišní dutiny, následované rentgenovým vyšetřením pravého subfrenického prostoru.

Transumbilická portohepatografie - zavedení kontrastních látek do portálového systému probuzenou pupeční žílou, ležící extraperitoneálně. Tento přístup se také používá k měření intraportálního tlaku. Intraportální tlak s nezměněným portálním krevním oběhem je v průměru 120 až 180 mm vody. Č., Zvýšení o více než 200 mm vody. Čl. označuje portální hypertenzi.

Po měření intraportálního tlaku je zahájena transumbilická portohatografie.

Transumbilická manometrie a portohepatografie poskytují úplný obraz skutečných údajů o intraportálním tlaku a úplnější informace o vaskulární struktuře jater samotného, ​​stonku portální žíly, povaze intra- a extrahepatických anastomóz a kolaterálů.

Ve zvláště obtížných případech se doporučuje aplikovat komplexní angiografickou studii - transumbilární portohepatografii a manometrii v kombinaci se splenoportografií a splenomanometrií.

Ciliacography - selektivní angiografie větví abdominální aorty. V poslední době je stále více využíván díky diagnostickým schopnostem a jeho nejběžnější metodou je propíchnutí femorální tepnou podle Seldingera v lokální anestézii 0,25% roztokem novokainu. Ciliacography poskytuje důležité údaje o stavu arteriálního prokrvení jater a sleziny.

Přímá portografie - zavedení radiopakní látky do mesenterických cév, umožňuje objasnit povahu a rozsah portální poruchy krevního oběhu (stav extra- a intrahepatického portálního lože), identifikovat kolaterály, které nejsou v kontrastu se splenoportografií, pomáhá určit množství chirurgického zákroku.

- Speciální výzkumné metody. Využití metod radioizotopové diagnózy ke studiu funkce a struktury jater. Jedním z úkolů skenování radioizotopů je stanovení lokalizace jater a topografické polohy různých intrahepatických nádorů s ohledem na obecně uznávané skeletální orientační body.

Rheography - registrace na rheogramech výkyvů elektrické vodivosti způsobených změnami v obsahu krve zkušebního orgánu v srdečním cyklu, kdy tělem prochází proud s vysokou frekvencí. Vodivé oscilace jsou zaznamenávány reografem, jehož výstup je spojen s elektrokardiografem. Revmata jater se mění jak v různých formách difuzních lézí, tak v ložiskových lézích.

Sonografie je použití ultrazvuku založené na nerovnoměrném odrazu ultrazvukových vln z tkání nebo orgánů díky jejich rozdílné akustické odolnosti.

Laparoskopie se používá v případech, kdy není možné diagnostikovat onemocnění jater jinými metodami. Moderní laparoskopy jsou vybaveny foto a kamerou. V chirurgické hepatologii, laparoscopy je používán v diagnóze fokálních lézí jater (nádory, cysty), rakovina žlučníku, pro diferenciální diagnózu žloutenky. Laparoskopie nenahrazuje zkušební laparotomii.

Biopsie jaterních defektů v posledních letech se stále více používá na klinice. Existují tři metody získávání biopsie z jater:

1) perkutánní nebo slepá biopsie;

2) laparoskopická biopsie (cílená biopsie);

3) chirurgické nebo otevřené, biopsie.

Metody studia žlučníku a žlučovodů. Chromatická duodenální intubace (barevný test Febres) a orální, intravenózní nebo infuzní choleografie jsou speciální metody pro studium žlučníku a žlučovodů.

V duodenálním ozvučení s použitím barevného vzorku Febres, 145 hodin před sondováním, se pacientovi podá orálně 0,15 g methylenové modři a během této doby je zakázáno jíst nebo pít. D. Febres (1942) zjistil, že methylenová modř injektovaná uvnitř je částečně vylučována ledvinami, částečně játry. Když se uvolní z jater, stane se bezbarvý, ale v žlučníku se opět změní na chromogen a zbarví cystickou žluť v modravě zelenkavé barvě, části „A“ a „C“ mají normální žlutou barvu.

Důležitou roli hraje laboratorní a mikroskopické vyšetření přijatých částí žluči ("A", "B", "C").

Rentgenové vyšetření žlučového ústrojí při chronické cholecystitidě umožňuje vytvořit výpočetní a neporušené formy, vybrat pacienty s nefunkčním (odpojeným) žlučníkem.

Cholecystografie je založena na fyziologických mechanismech: schopnost jater extrahovat některé kontrastní látky z krve a vylučovat žluč a žlučník je koncentrovat v obsahu. V současné době cholecystografie používá hlavně perorální podání bilitrastu kontrastní látky.

Holegrafie je rentgenová metoda zkoumání, při které je rentgenový obraz získán nejen ze žlučníku, ale také ze žlučovodů.

Podobně jako cholecystografie je i cholegrafie založena na schopnosti jater vylučovat organické sloučeniny jodu z krve a žluči. Kontrastní prostředky s vysokou hepatotropií a obsahující velké množství jodu (bilignostus, adipiodon, cholegrafin, endographin, biliavpetan atd.) Se používají pro cholegrafii.

Intravenózní otvor. Rentgenové paprsky se po každých 15 minutách po zavedení celé dávky léku odebírají po dobu 1,5 hodiny až 2 hodin, kontrast se žlučovodem objevuje na 15. a žlučníku 30. - 60. minutě. Maximální intenzita stínu bubliny je pozorována za 1,5 - 2 hodiny po zavedení bilignosti. Poté, co pacient obdržel dva žloutky, je studována kontraktilita žlučníku.

Obézní pacienti musí aplikovat 20 ml 50% bilografického roztoku. Bilignost se podává dětem v dávce 0,1 - 0,3 g na 1 kg tělesné hmotnosti.

Cholangiografie je rentgenová metoda pro vyšetření žlučových cest po podání kontrastní látky přímo do žlučníku nebo do jednoho žlučovodu na operačním stole (přímá operační cholangiografie).

Metody studia pankreatu. Diagnóza onemocnění pankreatu se provádí na základě historie, klinického obrazu, fyzikální, laboratorní, funkční metody vyšetření a radiologických dat.

A. A. Shelagurov poukázal na to, že hlavními příznaky různých onemocnění pankreatu jsou bolesti v horní části břicha, dyspeptické symptomy, úbytek hmotnosti, střevní dysfunkce (zácpa, průjem), horečka, žloutenka, někdy žízeň, doprovázená glukosurií, mnohočetnou trombózou, poruchami z psychiky a nervového systému.

Metody funkčních studií pankreatu určují stav jeho vnější a vnitřní sekrece.

Studie exokrinní funkce slinivky břišní je založena především na stanovení počtu enzymů, které jsou izolovány (L-amyláza, lipáza, trypsin, inhibitory trypsinu) v krvi, moči a dvanáctníku. Zkontrolujte výkaly tuků, dusíku a nestrávených svalových vláken.

Sekrece slinivky břišní je určena dvojitou zátěží glukózy, tato metoda je navržena Staubem a Traugottem.

Rentgenová studie onemocnění slinivky břišní je založena buď na základě průzkumu samotného slinivky břišní nebo na nepřímých příznacích zjištěných ze žaludku, dvanáctníku a střeva.

Průzkum X-ray může odhalit kameny ve slinivce břišní, kalcifikaci slinivky břišní.

V diagnostice různých onemocnění slinivky břišní má velký význam skenování, cytologie a biopsie žlázy.

Akutní cholecystitida je zánět žlučníku.

Nejvíce přijatelná je následující klasifikace akutní cholecystitidy:

I. Nekomplikovaná cholecystitida:

1. Katarální (jednoduchá) cholecystitida (křehká nebo nekalózní), primární nebo exacerbace chronického recidivujícího.

2. Destruktivní (bezvědomí nebo neplodní), primární nebo exacerbace chronického recidivujícího:

a) flegmonální, flegmonální a ulcerózní;

Ii. Komplikovaná cholecystitida:

1. Okluzní (obstrukční) cholecystitida (infikovaná kapka, flegmon, empyema, gangréna žlučníku).

2. Perforované se symptomy lokální nebo difuzní peritonitidy.

3. Akutní, komplikované poškozením žlučovodu:

a) choledocholitiáza, cholangitida;

b) striktura společného žlučovodu, papilitis, stenóza Vaterovy bradavky.

4. Akutní cholecystopankreatitida.

5. Akutní cholecystitis, komplikovaná pocení biliární peritonitidou.

Hlavním příznakem akutní cholecystitidy je bolest, ke které dochází zpravidla náhle mezi plným zdravím, často po jídle, v noci během spánku. Bolest je lokalizována v pravém hypochondriu, ale může se také rozšířit do epigastrické oblasti, vyzařující do pravého ramene, lopatky, supraclavikulární oblasti. V některých případech, před jeho výskytem, ​​pacienti po několik dní, dokonce i týdny, se cítí těžce v epigastrické oblasti, hořká chuť v ústech, nevolnost. Silná bolest je spojena s reakcí stěny žlučníku na zvýšení jejího obsahu v důsledku poruchy odtoku při zánětlivém otoku, ohybu cystického kanálu nebo v případě, že je tento blokován kamenem.

Často je zaznamenáno ozáření bolestí v oblasti srdce, pak může dojít k útoku cholecystitidy jako záchvat anginy pectoris (Botkinův cholecystokoronární syndrom). Bolest se zvyšuje s sebemenší fyzickou námahou - mluvením, dýcháním, kašlem.

Tam je zvracení (někdy více) reflexní povaha, nepřináší úlevu pacientovi.

Při palpaci se stanoví ostrá bolest a napětí svalů na pravém horním čtverci břicha, zejména ostrá bolest v oblasti žlučníku.

Objektivní symptomy nejsou stejně výrazné ve všech formách akutní cholecystitidy. Zvýšení tepové frekvence na 100 - 120 úderů za minutu, účinky intoxikace (suchý, potažený jazyk) jsou charakteristické pro destruktivní cholecystitidu. Při komplikované cholecystitidě dosahuje teplota 38 ° C a vyšší.

Při analýze krevně pozorované leukocytózy, neutrofilie, lymfopenie, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů.

Mezi specifické příznaky akutní cholecystitidy patří:

1) symptom Grekov - Ortner - perkusní bolest objevující se v žlučníku s mírným poklepáním dlaně podél pravého klenby;

2) Murphyho příznakem je zvýšení bolesti, ke kterému dochází, když je žlučník palpací během hlubokého dechu pacienta. Lékař umístí palec levé ruky pod pobřežní oblouk, v místě žlučníku a další prsty podél okraje pobřežního oblouku. Je-li pacientův hluboký dech přerušen před dosažením výšky, v důsledku akutní bolesti v pravém hypochondriu pod palcem, pak je Murphyho příznak pozitivní;

3) Courvoisierův příznak - zvýšení žlučníku je určeno palpací protáhlé části jeho dna, která zřetelně vyčnívá pod okrajem jater;

4) Pekarského příznak - bolestivost s tlakem na xiphoidní proces. Je pozorován u chronické cholecystitidy, její exacerbace a je spojován s podrážděním solárního plexu během vývoje zánětlivého procesu v žlučníku;

5) příznak Myussi - Georgievsky (frenicussimpimptom) - bolest při palpaci v supraclavikulární oblasti v místě mezi nohama sternocleidomastoidního mastoidního svalu vpravo;

6) Příznaky Boas - citlivost k palpaci paravertebrální zóny v úrovni IX - XI hrudních obratlů a 3 cm vpravo od páteře. Přítomnost bolesti na tomto místě s cholecystitidou je spojena s hyperestézními zónami Zakharyin-Ged.

Nekomplikovaná cholecystitida. Katarální (jednoduchá) cholecystitida může být křehká nebo neplodná, primární nebo jako exacerbace chronického recidivujícího. Klinicky ve většině případů postupuje klidně. Bolest je obvykle matná, objevuje se postupně v horní části břicha; zesílení, lokalizované v pravém hypochondriu.

Při palpaci je v žlučníku něžnost, jsou zde také pozitivní příznaky Grekova - Ortnera, Murphyho. Absence peritoneálních symptomů, počet leukocytů v rozmezí 8,0 - 10,0 - 109 / l, teplota 37,6 ° C, vzácně až 38 ° C, žádné zimnice.

Útoky bolesti trvají několik dní, ale po konzervativní léčbě zmizí.

Akutní destruktivní cholecystitida může být bezvědomá, primární nebo exacerbace chronického rekurentního onemocnění.

Zničení může být flegmonous, flegmonous a ulcerative, nebo gangrenous.

V případě flegmonózní cholecystitidy, bolesti konstantní povahy, intenzivní. Jazyk suchý, opakované zvracení. Může existovat mírné žloutnutí skléry, měkké patro, které je způsobeno infiltrací hepatoduodenálního vazu a zánětlivým edémem sliznice žlučových cest. Tmavě hnědá. Pacienti leží na zádech nebo na pravé straně, bojí se změnit pozici v zádech, protože v tomto případě jsou silné bolesti. Při pohmatu břicha dochází k prudkému namáhání svalů přední stěny břicha v pravém hypochondriu a jsou zde také pozitivní příznaky Grekov - Ortner, Murphy, Shchetkin - Blumberg. Teplota dosahuje 38 ° C a vyšší, leukocytóza 12,0 - 16,0 - 109 / l s posunem vzorce leukocytů doleva. Když se zánětlivý proces šíří do celého žlučníku a hromadí v něm hnis, vzniká empyém žlučníku.

Někdy flegmonous cholecystitis může jít do edému žlučníku.

Gangrenózní cholecystitis ve většině případů je přechodná forma flegmonous, ale to může také nastat jako nezávislé onemocnění ve formě primární gangrenózní cholecystitis cévní geneze.

Klinika zpočátku odpovídá flegmonnímu zánětu, pak se může objevit tzv. Imaginární blahobyt: snížení bolesti, příznaky peritoneálního podráždění jsou méně výrazné a pokles teploty. Fenomény obecného vzestupu intoxikace: rychlý pulz, suchý jazyk, opakované zvracení a špičaté rysy.

Primární gangrenózní cholecystitis od samého počátku rychle postupuje se symptomy intoxikace a peritonitidy.

Komplikovaná cholecystitida. Okluzní (obstrukční) cholecystitida se vyvíjí s blokádou cystického kanálu zubním kamínkem a projevuje se nejprve typickým obrazem žlučové koliky, která je nejcharakterističtějším znakem cholelitiázy. Prudká bolest vzniká náhle v pravém hypochondriu vyzařujícím do pravého ramene, lopatky, oblasti srdce a hrudní kosti. Pacienti se chovají neklidně, zvracení se objevuje ve výšce útoku, někdy se opakuje. Břicho může být měkké, zatímco ostře bolestivý, zvětšený a napjatý žlučník je hmatný.

Útok žlučové koliky může trvat několik hodin nebo 1 - 2 dny, a když je kámen zasunut do žlučníku, náhle končí. S prodlouženým blokováním cystického kanálu a vstupem infekce se rozvíjí destruktivní cholecystitis.

Perforovaná cholecystitis se vyskytuje se symptomy lokální nebo difuzní peritonitidy. Okamžik perforace žlučníku může pacient zůstat bez povšimnutí. Pokud jsou přilehlé orgány pájeny k žlučníku - většímu omentu, vazododenálnímu vazu, příčnému tlustému střevu a jeho mezentérii, tj. Proces je omezen, pak se vyvíjejí komplikace, jako je subhepatický absces a lokální omezená peritonitida.

Akutní cholecystitis, komplikovaná poškozením žlučovodů, se může vyskytnout s klinickými projevy choledo-cholitiázy, cholangitidy, striktury žlučovodů, papilitidy, stenózy Vaterovy bradavky. Hlavním příznakem této formy je obstrukční žloutenka, jejíž nejčastější příčinou jsou konkrementy společného žlučovodu, který zakrývá jeho lumen.

Když je společný žlučovod blokován kamenem, onemocnění začíná akutní bolestí charakteristickou pro akutní choliovou cholecystitidu s typickým ozářením. Potom se po několika hodinách nebo příštím dni objeví obstrukční žloutenka, která se stává perzistentní, doprovázenou těžkým svěděním, tmavou močí a vybledlými (acholickými) výkaly štěňat.

Příznaky akutní cholangitidy se vyvíjejí v důsledku vstupu infekce a jejího šíření do žlučových cest. Pro akutní hnisavou cholangitidu je charakteristická silná intoxikace - celková slabost, nedostatek chuti k jídlu, ikterické barvení kůže a sliznic. Konstantní tupá bolest v pravém hypochondriu, vyzařující do pravé poloviny zad, těžkost v pravém hypochondriu, s poklepáním po pravém pobřežním oblouku - ostrá bolest. Tělesná teplota remitentního typu se zvyšuje, s hojným pocením a zimnicí. Jazyk suchý, lemovaný. Palpace jater rozšířená, bolestivá, měkká konzistence. Leukocytóza je známa posunem vzorce leukocytů doleva. Biochemické krevní testy ukazují zvýšení přímého obsahu bilirubinu a snížení obsahu protrombinu v krevní plazmě. Onemocnění může být komplikováno život ohrožujícím cholemickým krvácením a selháním jater.

Diferenciální diagnostika. Akutní cholecystitida musí být odlišena od perforovaného žaludečního vředu a dvanáctníkového vředu, akutní pankreatitidy, akutní apendicitidy, akutní koronární insuficience, infarktu myokardu, akutní intestinální obstrukce, pneumonie, pohrudnice, mesenterické trombózy a poranění mozku, infarktu myokardu, akutního obstrukčního vředu také s onemocněním jater (hepatitida, cirhóza) a biliární dyskineze.

Biliární dyskineze musí být odlišena od akutní cholecystitidy, což má praktický význam pro chirurga při léčbě tohoto onemocnění. Dyskineze žlučových cest je porušením jejich fyziologických funkcí, což vede ke stagnaci žluči v nich a později k onemocnění. Dyskineze žlučových cest spočívá především v poruchách žlučníku a uzamykacím zařízení spodního konce choledochusu.

Dyskineze zahrnují:

1) atonický a hypotonický žlučník;

2) hypertonický žlučník;

3) hypertenze a sfinkter Oddiho spazmu;

4) atony a nedostatečnost Oddiho svěrače.

Použití cholangiografie před operací umožňuje rozpoznat hlavní typy těchto poruch u pacientů.

Duodenální intubace umožňuje stanovit diagnózu atonického žlučníku, pokud dochází k abnormálně hojnému odtoku intenzivně zbarveného žluče, který se vyskytuje bezprostředně nebo až po druhé nebo třetí injekci síranu horečnatého.

Když cholecystografie v poloze pacienta na žaludku na cholecystogramu viditelný obraz ochablého protáhlého močového měchýře, prodloužený a dávající intenzivnější stín na dně, kde se shromažďuje veškerá žluč.

Při stanovení diagnózy "akutní cholecystitidy" by měl být pacient urgentně hospitalizován v chirurgické nemocnici. Všechny operace akutní cholecystitidy jsou rozděleny na nouzové, urgentní a zpožděné. Nouzové operace jsou prováděny ze zdravotních důvodů v souvislosti s jasnou diagnózou perforace, gangrény nebo flegmonu žlučníku, urgentní - s neúspěšnou intenzivní konzervativní léčbou během prvních 24 - 48 hodin od nástupu onemocnění.

Operace se provádějí v období 5 až 14 dnů a později s ústupem akutní cholecystitidy a pozorovaným zlepšením stavu pacienta, tj. Ve fázi snížení závažnosti zánětlivého procesu.

Hlavní operací při chirurgické léčbě akutní cholecystitidy je cholecystektomie, která, pokud je indikována, je doplněna vnější nebo vnitřní drenáží žlučových cest. Není důvod rozšířit indikace pro cholecystostomii.

Indikace choledochotomie - obstrukční žloutenka, cholangitida, porucha průchodnosti v distálních částech společného žlučovodu, kameny v kanálcích.

Neslyšící šev běžného žlučovodu je možný s plnou důvěrou v průchodnost kanálu a zpravidla s jedním velkým počtem. V případě cholangitidy s průchodností distálního kanálu je prokázána vnější drenáž žlučníku a jaterních kanálků.

Indikace pro zavedení biliodigistické anastomózy - nedostatek důvěry v průchodnost bradavky Vater, indurativní pankreatitida, přítomnost více malých kamenů u pacientů. Biliodigistická anastomóza může být prováděna v nepřítomnosti výrazných zánětlivých změn v anastomosovaných orgánech vysoce kvalifikovaným chirurgem. V jiných podmínkách je nutné omezit vnější odvod žlučových cest.

Léčba pacientů v pooperačním období musí být přísně individualizována. Jsou povoleny vstávat za den, jsou vyprazdňovány a švy jsou odstraněny po asi 10 až 12 dnech.

Klasifikován jako akutní. Chirurgická léčba je prováděna, laparotomické řezy podle Fedorov, Kerr, horní medián, transrektální mohou být použity jako chirurgický přístup. Také stále častěji používaná laparoskopická metoda odstraňování žlučníku.

Rakovina žlučníku a extrahepatických žlučovodů

Rakovina žlučníku je charakterizována infiltračním růstem s rychlou klíčivostí v játrech as metastázami do regionálních lymfatických uzlin v portální trhlině jater, v důsledku čehož je ve většině případů nefunkční.

V počáteční fázi nemoci nejsou příznaky rakoviny žlučníku velmi charakteristické. Oni se projeví v daleko pokročilém stádiu, když hustý, lumpy nádor je palpated, kachexie nebo žloutenka se vyvíjí v důsledku komprese žlučovodů metastases v játrech nebo lymfatických uzlinách bran jater.

Nejčastější diagnóza karcinomu žlučníku je prováděna během chirurgického zákroku pro chronickou plicní cholecystitidu.

Léčba je účinná: žlučník je odstraněn, pokud se nádor nerozšíří za jeho hranice, během klíčení nádoru v lůžku močového měchýře se provádí resekce jater.

Primární rakovina žlučovodu způsobuje relativně časné klinické příznaky závažných klinických symptomů spojených s obstrukcí společného žlučovodu a v důsledku toho žloutenky. Množství hemoglobinu se zvyšuje v krvi. Výkaly jsou zbarvené, reakce na stercobilin je negativní.

U nádorů bradavky Vateri se postupně vyvíjí obturace kanálu, stagnace žluči způsobuje výraznou expanzi kanálků a žlučníku, zvětšená bezbolestná elastická konzistence žlučníku je palpována (pozitivní příznak Courvoisier).

Hlavní výzvou je chirurgická léčba primárního karcinomu žlučových cest. Resekce bradavky Vaterov transdodenální nebo resekce žlučovodu se změnou jeho distálního konce do dvanáctníku.

Supresivní procesy v játrech se vyvíjejí v důsledku infekce v něm hematogenní cestou z různých orgánů: častěji přes systém portální žíly, skrze který se krev odčerpává z břišních orgánů do jater, vzácně přes jaterní tepnu s běžnou hnisavou infekcí.

Výskyt abscesů v játrech je také možný, když infekce přechází z přilehlých orgánů: v důsledku průniku empyému žlučníku do jater, průniku žaludečního vředu nebo dvanáctníkového vředu do jater, přímé infekce nožem nebo střelnou ranou do jater.

V převážné většině případů se jedná o tzv. Jednotlivé abscesy, kdy v jaterním parenchymu je pouze jedna dutina umístěna subkapsulárně. V některých případech existuje také několik nekomunikačních abscesů (malé velikosti).

Včasná diagnóza pyogenních jaterních abscesů je velmi obtížná, protože jeden z hlavních symptomů - zvětšená játra - se často projevuje velmi pozdě. V počátečním stádiu onemocnění jsou játra během palpace téměř bezbolestná, pokud se do procesu nezapojí peritoneum a žlučník. Je nutné vzít v úvahu předchozí sepse, hnisavé léze břišních orgánů atd.

V počátečním stádiu onemocnění si pacienti stěžují na tupé bolesti v pravém hypochondriu, epigastriálním regionu, který je pod tlakem zhoršován. Bolest vyzařující na pravé rameno, lopatka, záda, omezená pohyblivost bránice, dýchání je obtížné.

U pacientů se silným zvětšením jater se změny chůze mění. V posteli, obvykle leží nehybně na pravé straně s nohama ohnuté a vytáhl do žaludku. Teplota ve večerních hodinách stoupá na 38 - 40 ° C. KG Tagibekov poznamenává, že v závažných, zanedbávaných případech, kdy hnisavá dutina dosahuje velké velikosti, následuje vzestup teploty často ohromující zimnici, někdy hojné pocení.

S velkými abscesy s dlouhým průběhem jater se prudce zvyšuje, je tu bolest na její palpaci.

Pokud není jaterní absces dlouho diagnostikován, síla pacienta rychle vysychá - objevuje se subetericita, asymetrie břicha a hrudníku. Lokálně dochází k určitému napětí ve svalech přední stěny břicha, bolesti v pravém hypochondriu a hrudníku vpravo při palpaci a klepání.

Při analýze krve je zaznamenána leukocytóza (18,0 - 20,0 - 10 9 / l) s posunem vzorce leukocytů doleva. Pulz je obvykle slabý a často dosahuje 120-130 úderů za minutu.

Pomáhá při stanovení diagnózy a rentgenového vyšetření, které je charakterizováno třemi hlavními rysy: nárůstem stínu jater, zvýšením pohyblivosti a elevací membrány. V současné době se úspěšně aplikuje radioizotopová hepatoskulace, abscesy na játrech se projevují „tichými poli“.

Když je absces lokalizován v předních částech jater, je prováděna intraabdominální intervence, zatímco absces je umístěn v zadních horních částech jater, přístup k abscesu je otevřen transtorakální cestou. Operace se provádí v anestézii endotracheální intubace.

Všechny nádory jsou rozděleny na maligní a benigní.

a) hepatom - nádor z jaterních buněk;

b) cholangioma - nádor z buněk žlučovodů;

c) cholangiohepatom - nádor obsahující buňky obou typů;

a) angiosarkom (sarkom a endotelové buňky);

b) alveolární sarkom;

c) vřetenovitý sarkom buněk;

d) sarkom kulatých buněk;

1) benigní hepatom;

2) benigní cholangiom (pevný a cystický);

3) benigní cholangiohepatom.

Primární nádory se nacházejí ve formě masivního nodulárního karcinomu a nádorové cirhózy (difúzní infiltrace rakoviny). Podle A. L. Myasnikov, cirhóza v 75% případů předchází výskytu primární rakoviny jater. B. M. Tareev přikládá velký význam epidemické hepatitidě při vzniku primární rakoviny jater. Kromě toho parazitická onemocnění (zejména opisthorchiasis), chronická hepatitida, onemocnění žlučových kamenů, syfilis a alkoholismus přispívají k výskytu primární rakoviny jater.

Nemoc se vyvíjí postupně, pacienti začínají rychle zhubnout, bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení, průjem, někdy naopak zácpa. Chuť k jídlu se snižuje, teplota stoupá, objevuje se žloutenka. Bolest v pravém hypochondriu ve většině případů kňučení, méně často paroxyzmální. Játra jsou zvětšena (někdy až na ochlupení), hustá textura, hrudkovitá. Tam je ascites, příčina kterého mnoho vidět v nádorové trombóze portální žíly nebo kompresi jeho lymfatických uzlin; v ostatních případech je jeho výskyt způsoben cirhózou jater a karcinomatózou.

Diagnóza primárního karcinomu jater se provádí na základě výše uvedených příznaků, palpace nádoru, rentgenových dat (rentgen hrudníku pro studium pravé membrány membrány: její vysoké postavení, deformace).

Operabilita sekundárního karcinomu jater, v případě, že se vyvinula v důsledku klíčení z jiného orgánu, je vyřešena odstraněním primárně postiženého orgánu v nepřítomnosti metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

Zvětšená resekce žaludku a levého laloku jater se provádí při přechodu karcinomu žaludku do levého laloku jater a klínové resekce jater s odstraněním žlučníku - při přechodu karcinomu žlučníku do jater.

Z moderních metod intravitálních morfologických studií jater, laparoskopie a metody radioizotopového hepatoscaningu se používá pozitronové emisní skenování.

Syndrom portální hypertenze. Charakterizuje komplex změn, ke kterým dochází, když je průtok krve v portálovém systému obtížný kvůli různým onemocněním.

Velké změny v syndromu portální hypertenze:

1) přítomnost vysokého portálního tlaku s pomalým průtokem krve;

3) křečové žíly jícnu, žaludku a krvácení z nich;

4) křečové žíly přední abdominální stěny;

5) dilatace hemoroidních žil;

Klasifikace portální hypertenze

1. Adrenální blokáda portálního krevního oběhu:

a) cirhóza vrcholu srdečního původu;

b) Chiariho choroba (trombóza jaterních žil);

c) Budd-Chiariho syndrom (trombóza dolní duté žíly na úrovni jaterních žil, stenóza nebo obliterace nad jaterními žilami, komprese nádorem, jizvy).

2. Intrahepatická blokáda portálního krevního oběhu:

a) cirhóza jater různých forem - portální, postnecrotická, žlučová, smíšená;

b) tumory jater (vaskulární, parazitární, glandulární);

c) jaterní fibróza (portální, jaterní, po poranění, lokální zánětlivé procesy).

3. Extrahepatická blokáda portálového oběhu:

a) fleboskleróza, obliterace, trombóza portální žíly nebo její větve;

b) vrozené stenózy nebo atresie portální žíly nebo jejích větví;

c) stlačení portální žíly nebo jejích větví jizvami, nádory, infiltráty.

4. Smíšená forma blokády portálního krevního oběhu:

a) cirhóza v kombinaci s portální žilní trombózou (primární cirhóza jater, trombóza portální žíly jako komplikace);

b) trombóza portální žíly s cirhózou jater.

MD Patsiora na klinickém projevu a stavu perepechenochnogo krevního oběhu rozlišuje tři stupně portální hypertenze.

První je kompenzována (počáteční), charakterizovaná mírným zvýšením portálního tlaku, kompenzovaným intrahepatickým oběhem, splenomegalií s hypersplenismem nebo bez ní.

Druhá je subkompenzovaná, ve které je pozorován vysoký portální tlak, splenomegalie, křečové žíly jícnu a žaludku s krvácením nebo bez krvácení, výrazné poruchy porohepatického oběhu.

Třetí - dekompenzovaný, ve kterém jsou splenomegalie, křečové žíly jícnu a žaludku s krvácením nebo bez krvácení z nich, ascites, výrazné poruchy portopechenochnomu a centrálního krevního oběhu.

Klinická cirhóza je charakteristická pro intrahepatickou portální hypertenzi.

Extrahepatická portální hypertenze se projevuje hlavně ve dvou formách:

1) splenomegalie s hypersplenismem nebo bez ní;

2) splenomegalie s hypersplenismem a křečovými žilami jícnu.

Třetí forma je velmi vzácná: splenomegalie s hypersplenismem, křečovými žilami jícnu a ascites vyvinutými po krvácení.

Mezi konzervativními metodami je nejběžnější použití sondy Sengsteykina - Blakmore.

Místní hypotermie je považována za účinnou metodu k zastavení krvácení z křečových žil jícnu a srdečního oddělení žaludku.

Všechny moderní metody chirurgické léčby portální hypertenze lze rozdělit do šesti hlavních skupin:

1) operace zaměřené na snížení portálového tlaku;

2) zastavení krvácení z jícnu a žaludku;

3) odstranění splenomegálie a hypersplenismu;

4) odstranění ascitu;

5) operace zaměřené na zlepšení funkčního stavu jater;

6) kombinované operace.

Mezi onemocnění pankreatu patří:

1) poškození pankreatu;

2) akutní pankreatitida;

3) akutní cholecystopankreatitida;

4) chronická pankreatitida;

5) cysty pankreatu;

6) rakovina pankreatu.

Poranění slinivky břišní se vyskytují s tupým abdominálním traumatem, tvorbou intrakapsulárního ruptu nebo kmene pankreatického parenchymu a pseudocyst.

Poranění slinivky břišní jsou spojena s poškozením jiných orgánů břišní dutiny (žaludek, střeva, játra, slezina), které se vyskytují silně na pozadí vnitřního krvácení, nekrózy, akutní traumatické pankreatitidy a rozšířené peritonitidy.

Chirurgická léčba: šití pankreatické kapsle, zastavení krvácení a vypuštění dutiny břišní.

Termín "akutní pankreatitida" znamená nejen zánět pankreatu, ale také jeho akutní onemocnění, doprovázené nekrózou parenchymu žlázy a tukové tkáně, stejně jako rozsáhlé krvácení v pankreatu a retroperitoneální tkáni.

V etiologii akutní pankreatitidy mají velký význam následující faktory: onemocnění žlučových cest, žaludku a dvanáctníku, příjem alkoholu, špatná cirkulace ve slinivce břišní, nadměrná výživa a metabolické poruchy, alergie, abdominální trauma, chemická otrava, infekčně toxické faktory.

Onemocnění začíná náhle po bohaté tukové a proteinové potravě doprovázené pitím alkoholu. Vedoucí je abdominální syndrom (bolest, zvracení, dynamická střevní obstrukce).

Bolest - jeden z nejtrvalejších symptomů akutní pankreatitidy - je vlastní všem formám tohoto onemocnění. Bolestivé bolesti se vyskytují v epigastrickém regionu, v pupku, vyzařujícím do dolní části zad, lopatky, ramen a někdy i kyčlí. Bolest šindelové přírody je hlavním subjektivním znakem této hrozné nemoci.

Zvracení je druhým nejčastějším příznakem abdominálního syndromu. Jeho nepřítomnost však nemůže odstranit diagnózu akutní pankreatitidy. Nejčastější zvracení je spojité, s hořkostí (s příměsí žluči), někdy opakované a bolestivé, takže někteří pacienti trpí více zvracením než bolestí.

Od samého počátku onemocnění je jazyk potažen bílým květem, s rozvojem peritonitidy se stává suchým.

Největší počet příznaků abdominálního syndromu je detekován objektivním vyšetřením břicha.

Při vyšetření je břicho oteklé v epigastriu, chybí peristaltika v důsledku střevní parézy. Při palpaci je v epigastrické oblasti ostrá bolest, napětí přední stěny břicha není pozorováno. Příznaky vzkříšení, Kerte, Mayo - Robson pozitivní.

Vzkříšení symptomů - nedostatek pulzací břišní aorty nad pupkem v důsledku komprese aorty edematózního pankreatu.

Symptom Curte - příčná bolest a rezistence 6 - 7 cm nad pupkem, odpovídající projekci slinivky břišní.

Symptom Mayo - Robson - bolest v levém pobřežním rohu.

Pankreaticko-kardiovaskulární syndrom zahrnuje řadu symptomů indikujících stupeň postižení kardiovaskulárního systému při onemocnění pankreatu. Současně dochází k obecné cyanóze s vylitým potem, ochlazování celého těla a zejména končetin, vláknitého pulsu, poklesu krevního tlaku, tj. S příznaky závažného kolapsu.

Při nástupu onemocnění je puls normální a jen zřídka zpomalený, pak se zrychluje, stává se slabým. U těžkých forem akutní pankreatitidy je pozorována arytmie, tachykardie a pokles krevního tlaku.

Při těžké pankreatitidě je do procesu zapojena membrána, brání se jí exkurze, kopule je vysoká, dech se stává plytkým a rychlým. Časným vedoucím znakem akutní pankreatitidy je dušnost.

Se zapojením do akutního zánětlivého procesu pankreatu lze detekovat všechny jeho enzymy v krvi. Nicméně, kvůli některým technickým obtížím v mnoha lékařských institucích jsou omezeni na nejpřístupnější definici L-amylázy v krvi. Se zvýšenými hladinami L-amylázy v krvi se vylučuje močí, kde se snadno detekuje. Studium moči pro L-amylázu musí být opakováno, protože diastasurie není perzistentní a závisí na fázi průběhu akutní pankreatitidy.

Krevní obraz u pacientů s akutní pankreatitidou je charakterizován leukocytózou, posunem leukocytární formule doleva, lymfopenií a ainosineofilií.

Pro každodenní praxi se používá následující klasifikace pankreatitidy a cholecystopankreatitidy:

1) akutní edém nebo akutní intersticiální pankreatitida;

2) akutní hemoragickou pankreatitidu;

3) akutní nekróza pankreatu;

4) hnisavá pankreatitida;

5) chronický - recidivující a bez relapsu;

6) cholecystopankreatitida - akutní, chronická as periodickými exacerbacemi.

Každá z těchto forem akutní pankreatitidy má odpovídající klinický a histopatologický obraz.

Akutní otok pankreatu (akutní intersticiální pankreatitida). Toto je počáteční stadium akutní pankreatitidy. Onemocnění obvykle začíná ostře vyjádřenou přetrvávající bolestí v epigastriu, která se nejčastěji vyskytuje náhle, někdy křečovitého charakteru. Většina pacientů sdružuje jejich vzhled s bohatým příjmem tukových potravin, zatímco bolest je tak silná, že pacienti křičet a spěchat v posteli. Bolest je možné zastavit oboustrannou kolmou blokádou nebo pomalým intravenózním podáním 20–30 ml roztoku 0,5% novokainu. Po bolesti, zpravidla dochází k zvracení, teplota stoupá.

Břicho během bolesti se podílí na dýchání, je poněkud oteklé, palpace odhaluje bolest a ztuhlost svalů v epigastrické oblasti a neobjevují se žádné příznaky peritoneálního podráždění.

Obsah L-amylázy v moči obvykle dosahuje 320 - 640 g / h / l, v některých případech i vyšších čísel. Ve studii krve se počet leukocytů pohybuje v rozmezí od 8,0 do 12,0 109 / l bez jakýchkoli zvláštních změn na straně leukocytárního vzorce.

U akutního edému pankreatu se často vyskytuje kombinovaný zánět žlučníku.

Hemoragická pankreatitida. Na začátku onemocnění je klinický obraz hemoragické pankreatitidy podobný obrazu akutního edému. Onemocnění začíná silnou bolestí, s charakteristickým ozářením nahoru, doleva, ke kterému dochází k bolestivému zvracení. Obecně platí, že celkový stav těchto pacientů je závažný. Viditelné sliznice a bledá kůže, výrazné jevy intoxikace, rychlý puls (100-130 úderů za minutu), slabé vyplnění a napětí, překrytí jazyka, suchý, oteklý žaludek, mírné svalové napětí v epigastrické oblasti, příznaky vzkříšení, Mayo-Robson, Kerte pozitivní. Pozorovaná dynamická intestinální obstrukce.

Pankreatonekróza. Onemocnění je akutní, závažné. Vychází buď ze stádia pankreatického edému, nebo začíná nezávisle bezprostředně nekrózou. Pro nekrózu pankreatu je charakteristická silná bolest s těžkou intoxikací, kolapsem a šokem, peritoneálním kmenem způsobeným výpotkem a rozvojem chemické peritonitidy.

Výrazná leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva, lymfopenie, zvýšená ESR. Mnoho pacientů v moči má bílkoviny, leukocyty, červené krvinky, dlaždicový epitel a někdy hyalinové válce. L-amyláza v moči obvykle dosahuje vysokých počtů, ale s rozsáhlou nekrózou parenchymu pankreatu klesá jeho obsah.

Diagnóza hemoragické nekrózy slinivky břišní je obtížná v případě, kdy proces zachycuje zadní povrch slinivky břišní. V tomto případě nejsou příznaky břišní dutiny příliš výrazné, protože proces se vyvíjí retroperitoneálně. U těchto pacientů však onemocnění začíná typickou lokalizací a bolestí, zatímco je značná intoxikace, zvyšuje se obsah L-amylázy v moči, dochází ke změnám v krvi. Stanovení správné diagnózy vyžaduje dynamické sledování pacienta.

Byly zaznamenány následující známky nekrózy pankreatu:

1) zvýšení bolesti a symptomů peritoneálního podráždění, navzdory konzervativní léčbě s použitím bilaterální perinefrické novocainické blokády;

2) prohloubení stavu kolapsu a šoku, navzdory konzervativní terapii;

3) rychlý nárůst leukocytózy (až 25,0 - 109 / l);

4) pokles hladiny L-amylázy v krvi a moči se zhoršením celkového stavu;

5) progresivní pokles hladin kalcia v séru (nekróza tuků);

6) vzhled methemoglobinu v séru.

Průběh nekrózy pankreatu je závažný. Úmrtnost je 27 - 40% (A. A. Shalimov, 1976).

Purulentní pankreatitida. Jedná se o jednu z nejzávažnějších forem lézí pankreatu, nejčastěji se vyskytujících u starších a starších osob. Purulentní pankreatitida se může objevit nezávisle nebo může být dalším rozvojem akutního edému, stejně jako hemoragické nekrózy, když je k ní připojena infekce. Zpočátku se klinický obraz skládá ze symptomů akutního edému pankreatu nebo hemoragické nekrózy, pak při vstupu infekce dochází k výrazné leukocytóze s posunem vzorce leukocytů doleva, hnisavé intoxikace, prudké kolísání teploty.

V současné době je tedy možné nejen diagnostikovat akutní pankreatitidu, ale také indikovat formu léze pankreatu, protože každá z jejích forem je charakterizována odpovídajícím klinickým a patologickým obrazem.

Diferenciální diagnostika a léčba. Je obtížné rozlišit akutní pankreatitidu od jiných akutních onemocnění břišních orgánů v důsledku přítomnosti stejných projevů, které někdy vznikají na pozadí závažného celkového stavu pacienta.

Akutní pankreatitida musí být odlišena od akutní cholecystitidy, perforovaného žaludečního vředu, intoxikace potravin, akutní střevní obstrukce, mezenterické trombózy, mimoděložního těhotenství, akutní apendicitidy a infarktu myokardu.

Při léčbě akutní pankreatitidy by měly být všechny aktivity zaměřeny na hlavní etiopatogenetické faktory: blokáda ledvin 0,25% roztokem novokainu podle Vishnevského jako vliv na neuroreceptorové faktory; tvorba fyziologického dormanství postiženého orgánu - hlad, aspirace obsahu žaludku (sonda skrz nos); inhibice sekreční aktivity slinivky břišní - atropin 0,1% subkutánně v dávce 1 ml za 4-6 hodin; intravenózní podávání krve, plazmy, směsi polyglukinu a novokainu (polyglukin 50 ml + 1% roztok novokainu 20 ml) až do 3 - 4 litrů, aby se odstranily oběhové poruchy. Anti-enzymová terapie - trasilol, tsolol, kontrykal (50 000 - 75 000 jednotek, některé doporučují až 300 000 jednotek na jedno podání), sandostatin, quamatel; odstranit bolest - promedol (nedoporučuje se používat morfin, protože způsobuje spazmus Oddiho svěrače), dimedrol 2% - 2 - 3krát denně jako antihistaminikum; inzulín - 4 - 12 jednotek, 2% papaverin 2 - 3 krát, nitroglycerin 0,0005 g tablety pod jazykem; kyselina aminokapronová 5% na isotonický roztok chloridu sodného intravenózně 100 ml; kortikosteroidní hormony - hydrokortison nebo prednison (intravenózně nebo intramuskulárně - 15-30 mg); antibakteriální terapie, srdeční (0,05% strofantin, ale 0,5 - 1 ml 2krát, 0,05% Korglikon 0,5 - 1 ml 1 krát).

Pokud je stav zlepšen ve dnech 4–5, mohou být pacientům předepsány tabulky číslo 5a, tj. Potraviny v tekuté formě s omezeným obsahem kalorií, protože sacharidová bílkovina bez tuků snižuje vylučování pankreatu. Alkalická látka, která pochází z potravin ústy, také inhibuje separaci pankreatické šťávy.

V 8. - 10. den může být pacientům předepsána tabulka 5 a doporučuje se frakční jídla. Po propuštění z nemocnice na 1 až 2 měsíce je zakázáno konzumovat tučné a smažené maso, kořeněná a kyselá jídla a koření.

Pokud konzervativní léčba nemá žádný účinek a stav pacienta se zhoršuje, zvyšuje se celková intoxikace organismu, bolest se nezastaví nebo naopak vzroste, existují známky peritoneálního podráždění, množství L-amylázy v krvi a moči zůstává vysoké nebo se zvyšuje, tj. slinivka břišní jde do nekrózy nebo hnisání, pak je indikována chirurgická léčba.

Chirurgie se skládá z následujících kroků:

1) medián laparotomie (incize středové linie od xiphoidního procesu k pupku);

2) přístup k slinivce břišní v dutině omentální bursy, s výhodou prostřednictvím gastrokolového vazu (nejpřímější a nejvhodnější způsob drenáže pankreatu);

3) odstranění exsudátu z dutiny břišní elektrickým odsávacím zařízením a gázovými tampony;

4) pitva peritoneum pokrývající žlázu;

5) ucpávkové vaky s tampony a gumovou trubicí.

Ne všichni autoři doporučují pitvu peritoneum pokrývající slinivku břišní.

Rozlišujte mezi rekurentní a primární chronickou pankreatitidou. A. V. Smirnov, OB B.Porembsky, D.I. Fried (1972) naznačují, že chronická pankreatitida, která není spojena s onemocněním žlučových cest, je charakteristická pro:

1) rychlý rozvoj endokrinních a metabolických poruch způsobených poruchami vnější a vnitřní sekrece slinivky břišní;

2) nástup nekrotických změn v akutní fázi s následnou tvorbou pseudocysty pankreatu;

3) poměrně často pozorovaná tvorba kamenů v kanálcích a parenchymu pankreatu.

Důležitým faktorem v patogenezi chronické pankreatitidy je porušení odtoku pankreatické šťávy, stáze v systému pankreatických kanálků, určitou roli hrají různé typy vaskulárních poruch. Někteří výzkumníci přikládají velký význam metabolickým faktorům při vzniku chronické pankreatitidy, jiní považují alkoholismus za jeden z nejdůležitějších faktorů přispívajících k jeho výskytu.

Klinické projevy chronické pankreatitidy:

1) syndrom bolesti;

2) porušení exokrinní funkce slinivky břišní;

3) porušení ostrovního aparátu;

4) příznaky komplikací pankreatitidy způsobené biliární hypertenzí, tvorbou cyst a pankreatických píštělí, portální hypertenze atd.

Jedním z hlavních a nejčasnějších příznaků chronické pankreatitidy je bolest v horní polovině břicha s ozářením dolního hřbetu, levého ramene, levého ramene, levého ramenního pletence. To může být konstantní, neustálé, bolestivé, může se zvýšit po užití mastné, teplé nebo studené jídlo, se vyskytují v noci a často se podobá bolesti v duodenální vřed. Bolestní syndrom lze také vyjádřit jako opakující se záchvaty pankreatické koliky. Bolestivý záchvat je spojen s obstrukcí odtoku pankreatické šťávy, která způsobuje hypertenze v pankreatických kanálcích.

Při palpaci je břicho obvykle měkké, bolestivé v horní části a v projekci slinivky břišní.

Kromě bolesti s typickou lokalizací, pacienti pociťují pocit těžkosti v epigastrickém regionu po jídle, říhání, nadýmání, retenci stolice, zácpě a u některých pacientů dyspepsii, zvracení, nechutenství.

V souvislosti se zhoršeným zažíváním a vstřebáváním tuků a bílkovin, nedostatečnou absorpcí živin a vitamínů ve střevech a poruchami sekrece pankreatu dochází ke ztrátě hmotnosti, a to navzdory skutečnosti, že chuť k jídlu je zachována nebo dokonce zvýšena.

Při chronické pankreatitidě je možné porušení endokrinní funkce slinivky břišní, často se projevuje rozvojem symptomů diabetu a méně často hypoglykemií.

Klinický průběh diabetu na pozadí chronické pankreatitidy má své vlastní charakteristiky. Symptomy diabetes mellitus se vyskytují několik let po nástupu bolestivých záchvatů, což naznačuje sekundární povahu porážky ostrovního aparátu. Jednou z komplikací chronické pankreatitidy je syndrom biliární hypertenze a jeho hlavními projevy jsou obstrukční žloutenka a cholangitida. Částečná nebo úplná obstrukce žlučových cest může záviset na stlačení distálního společného žlučovodu zapálenou a zhutněnou hlavou pankreatu, jakož i na obstrukci v oblasti Vater bradavky (stenóza, kámen).

V diagnóze chronické pankreatitidy je velký význam přikládán studii vnější a vnitřní sekrece pankreatu. Tyto studie zahrnují:

1) stanovení vnější sekrece žlázy zkoumáním sekrece pankreatu jak ve stavu funkčního zbytku žlázy, tak při působení fyziologických podnětů;

2) analýza stavu vnější sekrece v závislosti na trávicí schopnosti sekrece pankreatu;

3) identifikace fenoménu "úniku" enzymů pankreatu určením těchto faktorů v krvi a moči v počátečním stavu a po použití stimulátorů sekrece pankreatu;

4) detekce nedostatečnosti inzulínového aparátu pankreatu.

Nekomplikovaná chronická pankreatitida je léčena terapeuticky a pouze s neúčinností konzervativní léčby nebo s výskytem komplikací, které se stávají chirurgickou léčbou, což je jeden ze stupňů komplexní léčby.

Podle indikací je chirurgický zákrok prováděn na orgánech anatomicky a funkčně spjatých s pankreatem - na žlučníku a žlázách, struku Vateri, gastrointestinálním traktu, velkých větvích břišní aorty, autonomním nervovém systému, samotném slinivce břišní a systému jeho vedení.

Volba specifické metody chirurgického zákroku závisí na povaze anatomických a funkčních změn pankreatu a přilehlých orgánů.

Pankreatické cysty

Většina chirurgů dodržuje následující klasifikaci:

1) zánětlivý původ (po akutní a chronické pankreatitidě);

2) po úrazu - tupé, pronikavé zranění, operační sál;

3) ve spojení s novotvarem;

4) parazitární (škrkavka);

2. Pravé cysty:

1) vrozená - jednoduchá cysta, polycystická choroba, fibrocystická choroba, dermoidní cysta;

2) získané - retenční cysty (zánětlivý původ, posttraumatický, sekundární parazitární (ascariasis), parazitární (echinococcus, tasemnice);

3) nádor - benigní (cystadenomový) cévní cyst, maligní - cystadenokarcinom, teratom.

Falešná cysta je cysta umístěná uvnitř nebo na slinivce břišní s vláknitou tkání. Vnitřní povrch cysty nemá žádný epiteliální obal a jeho obsah je šťáva pankreatu.

Klinicky falešná cysta pankreatu se projevuje bolestí v epigastrické oblasti nebo v levé polovině břicha. Tam je nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu. U některých pacientů je onemocnění asymptomatické.

Palpace je určena kruhovým, hladkým tělem, někdy lehce pohyblivým během dýchání a palpací.

Stanovení diagnózy může pomoci rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu, pankreatické tomografie v případě retropneumoperitoneum a skenování.

Při chirurgické léčbě falešné cysty se používají hlavně dvě operace - excize a drenáž cysty (vnější nebo vnitřní).

Když vnější drenážní lem cyst stěny do břišní stěny se zavedením drenážní trubice do cystové dutiny. Když vnitřní drenáž ukládá anastomózu mezi cystou a jejunum s další enteroenteroanastomózou.

Rakovina pankreatu

Rakovina slinivky břišní může být primární, sekundární - v přechodu rakovinového procesu ze žaludku, žlučových cest a metastatických nádorů jícnu, dvanáctníku a tlustého střeva.

K růstu a šíření karcinomu pankreatu dochází následujícími způsoby:

1) klíčení v okolních orgánech a tkáních, když rakovina pohltí dvanácterník, žaludek, tlusté střevo a levou ledvinu;

2) přes lymfatické kanály, zejména perineurální a perivasální.

Nádor je hustý, stlačuje pankreatické kanály, což vede k jejich protahování v tajnosti, někdy se vyvíjejí retenční cysty. Jak nádor roste, může docházet ke kompresi běžného žlučovodu nebo jeho klíčení nádorem, což vede k protažení běžného žlučovodu a nadložního žlučového traktu a žlučníku. Žluč v močovém měchýři a žlučovodech je absorbován a jsou naplněny tajemstvím (bílá žluč).

Bolest s různou intenzitou (časný příznak rakoviny pankreatu) je lokalizována v horní části břicha, šíří se do dolní části zad. Současně s bolestí, ztráta chuti k jídlu je často známý, tam může být nevolnost, zvracení, výkaly vybledlé, moč se stává barvou piva. Někteří pacienti mají svědění. Pacient ztrácí váhu. Vzhled bolesti a úbytek hmotnosti by měl být žloutenka.

S lokalizací rakoviny v hlavě pankreatu může být pozitivní příznak Courvosier. Pacienti jsou diagnostikováni ascites, který je spojován s portální hypertenzí nebo s rozšířením procesu rakoviny v pobřišnici.

V případě rakovinné léze pankreas zpravidla palpuje, pouze v některých případech, v místě jeho projekce, je možné sondovat zhutněnou žlázu, poněkud bolestivou. Na rozdíl od karcinomu žaludku nejsou lymfatické uzliny v levé supraclavikulární oblasti palpovány.

Pokud je podezření na rakovinu pankreatu, rentgenové vyšetření může poskytnout nepřímý nebo přímý důkaz poškození této žlázy.

S touto nemocí se používají paliativní a radikální operace. Paliativní operace jsou zaměřeny na potírání obstrukční žloutenky, aby se zabránilo výskytu sekundárních jaterních abscesů.

Navrhuje se významný počet biliodigistických anastomóz:

3) cholecystostonostomie v různých variantách;

5) choledochaeoyunostomie v různých variantách.

Je nutné připsat pankreatoduodenální resekci a resekci ocasu pankreatu radikálním operacím.