Image

Diabetes typu 2

DIABETY TYP 2

Diabetes mellitus typu 2 (DM) je onemocnění způsobené rezistencí tkáně vůči inzulínu s kompenzační hyperinzulinemií nebo relativním nedostatkem inzulínu, způsobujícím metabolické poruchy, zejména sacharidy.

Diabetes typu 2 je doprovázen rozvojem mikroangiopatií a makroangiopatií s následnými těžkými komplikacemi, jako je infarkt myokardu, mrtvice, ztráta zraku, selhání ledvin a amputace dolních končetin.

Tato forma diabetu se vyvíjí 10krát častěji než diabetes 1. typu. Na rozdíl od diabetu 1. typu se diabetes typu 2 často vyskytuje u dospělých a je založen, zpravidla, na dědičné predispozici na inzulínovou rezistenci v kombinaci s obezitou, obvykle abdominální, a tkáňovou inzulínovou rezistencí.

Diabetes typu 2 vede k významným ekonomickým ztrátám.

Cévní patologické změny, známky retinopatie a neuropatie se vyskytují a mohou být detekovány již v počátečních stadiích onemocnění, což umožňuje předvídat povahu jeho průběhu, včas zahájit opatření zaměřená na prevenci pozdních komplikací diabetu.

Bylo prokázáno, že je možné zabránit prevenci zhoršené glukózové tolerance k diabetu adekvátními preventivními opatřeními, jakož i zpomalením rozvoje komplikací diabetu a zlepšením prognózy jeho včasnou léčbou.


Prevalence diabetu typu 2 je 5-7% a neustále roste. Do roku 2003 bylo v Rusku registrováno asi 8 milionů pacientů s diabetem 2. typu.

Prevalence diabetu typu 2, zaznamenaná vyjednavatelností, neodráží skutečnou situaci, protože skutečný počet pacientů je 2–3krát vyšší než registrovaný.

Podle epidemiologických studií je skutečná prevalence diabetu typu 2 vyšší než u mužů o 2 roky a u žen 2,4krát. Diabetes typu 2 se může rozvinout v každém věku, ale nejčastěji se vyskytuje u lidí starších 40 let.

80% pacientů s diabetem 2. typu zemře na CVD.

Skupina s vysokým rizikem rozvoje diabetu 2. typu je nadváha nebo obézní pacienti, pacienti s hypertenzí, dospělí starší 45 let, lidé s příbuznými, pacienti s diabetem 2. typu, pacienti se zvýšenou koncentrací glukózy v krvi v anamnéze a ženy, které porodily děti. vážící 4 kg nebo více.

Stanovení koncentrace glukózy v náhodném vzorku krve nalačno je rychlé a snadné provedení studie, vhodné a přijatelné pro pacienty a méně nákladné ve srovnání s jinými screeningovými testy. Při interpretaci výsledku je třeba vzít v úvahu věk pacienta a čas od posledního jídla.

Indikátory koncentrace glukózy na lačný žaludek, které se berou jako normální, v plné krvi jsou nižší než 6,1 mmol / l, v plazmě žilní krve menší než 7,0 mmol / l. Další kritérium - hraniční hodnota glukózy nalačno v plné krvi (5,5–6,1 mmol / l) a ve venózní krevní plazmě (6,1–7 mmol / l) se používá k identifikaci osob s hyperglykemií nalačno.

Rychlé stanovení koncentrace glukózy v kapce krve se provádí pomocí vizuálních testovacích proužků nebo glukometrů - fotometrických přístrojů, které měří změnu barvy testovacích proužků během reakce oxidázy glukózy. Metoda je v současné době nedostatečně standardizována a používá se především pro vlastní monitorování hladin glukózy u pacientů s diabetem.

Použití testu glukózové tolerance jako screeningové metody vám umožňuje diagnostikovat diabetes typu 2 u více osob ve srovnání s určováním plazmatických koncentrací glukózy nalačno.

Údaje o možnosti stanovení koncentrace glykosylovaného hemoglobinu pro screening diabetu typu 2 jsou protichůdné. Test není dostatečně standardizován.

Doporučuje se provádět screening diabetu typu 2 u dospělých s hypertenzí, hyperlipidemií, v přítomnosti zatížené rodinné anamnézy. Screening v těchto skupinách je ekonomicky oprávněný, protože počet pacientů, kteří je třeba vyšetřit, aby se zabránilo jednomu případu kardiovaskulárních onemocnění, je významně nižší než v populačním screeningu.

Screening diabetu typu 2 u těhotných žen by měl být prováděn v souladu s přijatými klinickými pokyny pro léčbu těhotenství.

Analýzu glukózy v krvi nalačno by měli provádět osoby, které si stěžují na žízeň, polyurii, únavu, svědění, retinopatii, neuropatii, nefropatii. Vzhledem k nedostatku důkazů o přímých výhodách rutinního screeningu diabetu typu 2 je rozhodnutí o screeningu jednotlivých pacientů založeno na klinických úvahách.

Neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by dokázaly nebo vyvrátily potřebu screeningu diabetu typu 2, zhoršené tolerance glukózy nebo zvýšení koncentrace nalačno u dospělých bez klinických příznaků.

Pro stanovení diagnózy diabetu typu 2 nestačí provést jediný test glukózy nalačno nalačno. pro potvrzení diagnózy se test opakuje v další den. To je zvláště důležité u pacientů s hraničními výsledky první studie nebo s normálními výsledky, ale s vysokou pravděpodobností diabetu 2. typu.

Přestože optimální intervaly mezi screeningovými studiemi nebyly stanoveny, doporučuje se stanovit koncentraci glukózy v krvi nebo jiném testu alespoň jednou za 3 roky.

V případě detekce diabetu typu 2 je léčba pacientů prováděna v souladu s přijatými klinickými pokyny a standardy diagnostiky a léčby.

Podle výsledků screeningového programu pro detekci diabetu 2. typu v Rusku odhalil průzkum přibližně 400 000 osob 6 542 případů diabetu a 3 789 případů nesnášenlivosti glukózy. Současně je mnoho pacientů s diabetem 2. typu diagnostikováno náhodným screeningem (přibližně 50% osob starších 45 let je testováno na diabetes typu 2 každé 3 roky).

Srovnání výsledků se strategickými skríningovými strategiemi a současnými skríninkovými strategiemi, stejně jako nedávnými klinickými studiemi, prokázalo účinnost modifikace životního stylu za účelem snížení výskytu diabetu typu 2 u lidí s plazmatickou glukózou nalačno nalačno nebo sníženou tolerancí glukózy. U těchto pacientů intenzivní programy změny životního stylu (dieta, cvičení) snižují výskyt diabetu 2. typu o 58%.

Dostupné screeningové testy mohou diagnostikovat diabetes typu 2 v časném asymptomatickém stadiu.

Pacienti s diabetem 2. typu nebo vysoké hladiny glukózy v krvi jsou přímo spojeni s vysokým rizikem KVO.

Léčba pacientů s diabetem 2. typu a nejméně jeden další rizikový faktor KVO (bez ohledu na to, zda mají hypertenzi) snižuje výskyt CVD o 22% a celkovou mortalitu o 16%.

U dospělých s hypertenzí a diabetem typu 2 zjištěným při screeningu vede snížení Hell pod normální cíle k 50% snížení výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Včasná léčba izolované systolické hypertenze u starších pacientů s diabetem 2. typu snižuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění o 34–69%.

Pečlivá kontrola glykémie u pacientů s diagnózou klinicky (ale nedetekovanou screeningem) diabetu typu 2 spolehlivě snižuje progresi mikroangiopatie. To lze vysvětlit tím, že klinický projev diabetu se objevuje pouze několik let po vzniku hyperglykémie, proto u pacientů s klinicky diagnostikovaným diabetem je stav cév horší a pozitivní účinek léčby je výraznější než u pacientů s diabetem. Pozitivní účinek pečlivé kontroly glykemie na klinický výsledek spojený s mikrovaskulárními lézemi se projeví až o několik let později.

Bylo prokázáno, že pečlivá kontrola glykémie u pacientů s klinickými symptomy zlepšuje kvalitu života, ačkoli tyto výsledky nemusí být tolerovány u pacientů s diabetem 2. typu, jak bylo prokázáno screeningem před klinickým projevem onemocnění.

Na základě analýzy přirozeného průběhu onemocnění bylo prokázáno, že 30–50% osob s poruchou glukózové tolerance nebo hraničními hodnotami koncentrace glukózy v krvi nalačno v budoucnu, normalizované a cukrovkou 2. typu, se nevyvíjí.

U pacientů s hyperlipidemií identifikace diabetu typu 2 významně zlepšuje přesnost hodnocení individuálního rizika ischemické choroby srdeční, která je zohledněna při rozhodování o zahájení léčby snižující lipidy. Léčba poruch metabolismu lipidů snižuje výskyt ischemické choroby srdeční u pacientů s diabetem 2. typu ve stejném rozsahu jako u osob bez diabetu.

Pečlivá kontrola glykémie snižuje riziko vzniku a progrese retinopatie o 29-40%. Přísnější kontrola systolického pekla (snížení o 10 mm Hg) u pacientů s hypertenzí a diabetem typu 2 snižuje frekvenci fotokoagulace sítnice o 4,1% a četnost poruch zrakové ostrosti o 9,2% po dobu delší než 7,5. let

Pečlivá kontrola glykemie a pekla u pacientů s diabetem 2. typu snižuje riziko vzniku a progrese albuminurie a chronického selhání ledvin.

Bylo zjištěno, že tendence snižuje frekvenci amputací dolních končetin s pečlivou kontrolou glykémie a krevního tlaku, ale tyto rozdíly nejsou statisticky významné.

Nebylo prokázáno, že dřívější kontrola diabetu typu 2, dosažená v důsledku včasné diagnózy onemocnění během screeningu, poskytuje další výhody ve srovnání s léčbou zahájenou po klinické diagnóze.

Diagnóza „diabetes mellitus 2. typu“ může způsobit „značení“ u osob bez klinických příznaků (úzkost a / nebo negativní změny v self-vnímání) a vést k sociálním důsledkům. Nicméně existuje jen málo údajů o tom, že u pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli identifikováni během screeningu, se vyskytly nežádoucí účinky spojené s účinkem „označení“.

Při včasném zjištění diabetu jsou pacienti vystaveni vedlejším účinkům léčby ve větším rozsahu a po delší dobu, než kdyby byla diagnóza provedena klinicky.

Screening může způsobit falešně pozitivní výsledky.

Pečlivá kontrola glykémie v době, kdy jsou koncentrace glukózy relativně nízké (tj. Mezi screeningem a klinickou diagnózou), může vyvolat hypoglykémii.

Bylo zjištěno, že 0,4–0,6% pacientů užívajících perorální hypoglykemické léky každý rok toleruje epizodu těžké hypoglykémie.

Screening v obecné populaci není ekonomicky odůvodněný, protože za účelem prevence jedné komplikace spojené s diabetem 2. typu během 5 let je nutné zkoumat několik tisíc lidí.

Vedení intenzivních programů pro osoby s diabetem 2. typu, včetně vzdělávání pacientů, nošení speciálních bot a lékařských zákroků s vysokým rizikem vzniku vředů na nohou, může snížit frekvenci vředů nohou a amputací dolních končetin o 60%.

Ačkoli pečlivá kontrola glykémie snižuje výskyt a progresi retinopatie, její účinky na závažné zrakové postižení jsou méně jasné a po diagnóze se pravděpodobně projeví 10 let nebo déle. Stupeň vlivu kontroly glykémie v období před klinickým projevem (tj. Mezi screeningem a klinickým projevem, kdy je koncentrace glukózy ve srovnání s pozdějšími stadii nižší) o závažnosti retinopatie a zrakového postižení není definován.

Pouze 3–8% jedinců s diabetem 2. typu, zjištěných klinicky nebo při screeningu, má mikroalbuminurii. U většiny pacientů zjištěných během screeningu je tedy riziko vzniku CRF v příštích 15 letech nízké (méně než 1%).

Amputace dolních končetin u osob s diabetem 2. typu jsou spojeny s pozdními komplikacemi, jako je distální senzorická neuropatie a periferní vaskulární léze, které se vyvíjejí po dlouhou dobu od nástupu onemocnění.

Kontrola tělesné hmotnosti je z lékařského a ekonomického hlediska nejefektivnější, rozumný přístup k prevenci diabetu 2. typu. Při překročení normálních hodnot se doporučuje snížit tělesnou hmotnost o 5-10% původní hodnoty.

Modifikace životního stylu (zdravá výživa, denní tělesná aktivita, ukončení kouření) snižuje riziko vzniku diabetu typu 2 u jedinců s poruchou tolerance uhlohydrátů v průměru o 30–40%.

Navzdory skutečnosti, že řada kontrolovaných klinických studií prokázala snížení rizika vzniku diabetu typu 2 při užívání některých léků (metformin, thiazolidindiony, akarbóza, inhibitory ALP, antagonisty receptoru angiotensinu), léčba drogové závislosti diabetes mellitus typu 2 do doby, než budou výsledky rozsáhlých studií provedeny. výzkum není oprávněný.

Osoby s poruchou tolerance glukózy.

Osoby s hyperglykémií na lačný žaludek.

Ženy s gestačním diabetem v historii.

Ženy, které porodily dítě o hmotnosti vyšší než 4,5 kg.

Osoby s hypertenzí (peklo> 140/90 mm Hg.).

Osoby s dyslipidemií (triglyceridy> 2,2 mmol / l, HDL cholesterol 20% ideálu nebo BMI> 27 kg / m2).

Osoby, které mají blízké příbuzné s diabetem 2. typu.

Osoby starší 65 let.

Bez ohledu na výsledek rozhodování o tom, zda podstoupit screening na diabetes typu 2, by měl být pacient informován, aby dodržoval racionální dietu a udržoval optimální tělesnou hmotnost, která může zabránit rozvoji diabetu nebo ho oddálit.

Screening diabetu typu 2 u pacientů s hypertenzí nebo hyperlipidemií by měl být nedílnou součástí komplexního přístupu ke snížení rizika CVD.

Aktivnější zásahy do změny životního stylu jsou vhodné u pacientů se zvýšeným rizikem diabetu typu 2 (viz výše).

Pokyny pro lékařskou prevenci / Ed. R.G. Oganova, R.A. Halfina. - M.: GEOTAR-Media, 2007.- 464 s.

Diabetes

Veškeré aplikace, grafické materiály, vzorce, tabulky a kresby na toto téma: Diabetes (předmět: Medicína) jsou v archivu, který si můžete stáhnout z našich stránek. Po přečtení této práce (přesunutím posuvníku prohlížeče dolů) souhlasíte s podmínkami otevřené licence Creative Commons Attribution 4.0 Worldwide (CC BY 4.0).

Federální vzdělávací agentura

Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání

Státní univerzita Petrozavodsk

Disciplína: „Propedeutika vnitřních nemocí“

3 roky studenti

(skupina M / 2004 - 5)

Revvo Olga Nikolaevna

Přednášející: K. Med. n Rozhkova T.A.

I. Etiopatogenetické vlastnosti diabetes mellitus

1. Klasifikace diabetu

2. Rizikové faktory diabetu

3. Patogeneze diabetu

Ii. Klinický obraz hlavních symptomů diabetu

Iii. Patogeneze a klinický obraz akutních komplikací diabetu

1. Ketoacidotická kóma

2. Hyperosmolární kóma

3. Hypoglykemická kóma

Iv. Pozdní komplikace diabetu

1. Diabetická nefropatie

2. Diabetická retinopatie

3. Diabetická neuropatie

4. Syndrom diabetické nohy

V. Diagnostická kritéria pro diabetes

Vi. Principy léčby cukrovky

1. Dietní terapie diabetiků

2. Cvičení

3. Léčba perorálními hypoglykemickými činidly

5. Sebeovládání a trénink pacientů s diabetem

Odkazy

Diabetes mellitus je klinický syndrom chronické hyperglykémie a glykosurie, způsobený absolutním nebo relativním nedostatkem inzulínu, který vede k narušení všech typů metabolismu, angiopatie - vaskulární léze, neuropatie a patologických změn v různých orgánech a tkáních.

Prevalence onemocnění mezi populacemi různých zemí a etnických skupin je 1 - 3%. Výskyt diabetu u dětí a dospívajících se pohybuje od 0,1 do 0,3%. Vzhledem k nediagnostikovaným formám dosahuje její prevalence v jednotlivých zemích více než 6%. [3), s.206] Počet nově diagnostikovaných případů je každoročně 6–10% z celkového počtu pacientů, což jej každých 10–15 let zdvojnásobuje. V ekonomicky rozvinutých zemích se proto diabetes mellitus stal nejen zdravotním, ale i sociálním problémem.

Podle WHO je na světě více než 150 milionů lidí s diabetem. V průmyslově vyspělých zemích Ameriky a Evropy má její prevalence tendenci dále růst, zejména ve věkových skupinách starších 40 let. Podle odborníků Výboru WHO pro diabetes mellitus v roce 2010 počet lidí trpících touto chorobou na světě překročí 230 milionů.

V Ruské federaci bylo v uplynulých letech registrováno 2 miliony pacientů z hlediska vyjednatelnosti (přibližně 300 tisíc pacientů má diabetes typu 1 a 1 milion 700 tisíc lidí trpí diabetem 2. typu). Současně epidemiologické průzkumy provedené v Moskvě, Petrohradu a dalších městech naznačují, že skutečný počet diabetiků v Rusku dosahuje 6 až 8 milionů. [2), s. 4] Nouzová prevalence onemocnění vyžaduje zlepšení metod pro včasnou diagnostiku a rozsáhlá preventivní opatření. Federálně zaměřený program „Diabetes mellitus“, přijatý v říjnu 1996 ruskou vládou, poskytuje organizační, diagnostická, terapeutická a preventivní opatření zaměřená na snížení prevalence tohoto onemocnění, snížení počtu pacientů se zdravotním postižením a úmrtností.

Cílem práce je studium etiologie, patogenetických mechanismů vývoje hlubokých metabolických změn v těle na pozadí diabetu. Předmět bude také sloužit k různým klasifikacím této choroby, moderním metodám diagnostického výzkumu a léčby.

I. Etiopatogenetické vlastnosti diabetes mellitus

1. Klasifikace diabetu

V současné době je klasifikace této patologie doporučená odbornou komisí WHO pro diabetes v roce 1985 stále používána po celém světě.

A. KLINICKÉ TŘÍDY

1. Diabetes závislý na inzulínu

2. Diabetes nezávislý na inzulínu

u pacientů s normální tělesnou hmotností

obézní

3. Souvisí s podvýživou

4. Jiné typy diabetu spojené s určitými stavy a syndromy: onemocnění pankreatu, endokrinní poruchy, medikace nebo expozice chemikáliím, abnormality inzulínu nebo jeho receptorů, určité genetické syndromy a další faktory.

Ii. Zhoršená tolerance glukózy

u pacientů s normální tělesnou hmotností

obézní

spojené s určitými stavy a syndromy (viz třída A, str.4)

Iii. Diabetes těhotných žen.

B. TŘÍDY STATISTICKÉHO RIZIKA

Lidé s normální glukózovou tolerancí, ale s významně zvýšeným rizikem rozvoje diabetu.

předchozí glukózovou toleranci

potenciální poruchu tolerance glukózy.

V následujících letech byly získány další údaje o imunologických, genetických a metabolických vlastnostech diabetes mellitus, o jeho prevalenci v různých populacích. Z tohoto důvodu bylo možné z celkového počtu pacientů s diabetes mellitus závislým na inzulínu a diabetes mellitus izolovat podskupiny pacientů s jasně definovanými příčinami a mechanismem vývoje onemocnění. To vše ukazuje na potřebu revidovat dříve přijatou klasifikaci nemoci, jakož i kritéria pro její diagnózu.

Odborná komise pro diagnostiku a klasifikaci diabetes mellitus Americké asociace pro diabetiky (ADA) po diskusi na svých zasedáních zveřejnila v roce 1997 nové návrhy. Odborná komise WHO pro diabetes mellitus, jejíž součástí je mnoho amerických diabetologů, také v roce 1997 diskutovala a vypracovala předběžné materiály o diagnóze a klasifikaci diabetu. Doporučení těchto organizací byla předložena k diskusi na 34. výroční konferenci Evropské asociace pro studium diabetes mellitus (EASD), která se konala v Barceloně od 8. do 12. září 1998. A přestože endokrinologové z celého světa, jak již bylo zmíněno, stále používají klasifikaci z roku 1985, nová doporučení ADA a WHO se zaměřují na modernější představy o příčinách a mechanismech diabetu, které pomáhají nalézt nové přístupy k jeho léčbě.

Etiologická klasifikace diabetes mellitus (ADA) a etiologická klasifikace zhoršené glykémie (WHO), 1998.

1. diabetes mellitus 1. typu - destrukce B-buněk, obvykle vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulínu

Imunitně zprostředkovaný diabetes (ADA) nebo autoimunitní (WHO)

2. Diabetes mellitus typ 2 - od převládající inzulínové rezistence s relativní nebo střední inzulínovou nedostatečností k převládajícímu defektu sekrece inzulínu s jeho rezistencí (ADA) nebo od převládající inzulínové rezistence s relativní inzulínovou nedostatečností k preferenční sekreční defektu s nebo bez inzulinové rezistence. ).

3. Další specifické typy diabetu

Genetické defekty i-buněk (ADA), genetické defekty ve funkci i-buněk (WHO)

Genetické defekty působení inzulínu

Nemoci exokrinního pankreatu

Diabetes vyvolaný léky nebo chemikáliemi

Cukrovka způsobená infekcemi

Neobvyklé formy imunitně zprostředkovaného diabetu

Jiné genetické syndromy někdy spojené s diabetem

4. Gestační diabetes mellitus (těhotná cukrovka)

Zastavme se na provedených změnách. V nové klasifikaci se navrhuje, aby byly názvy „inzulín-dependentní“ a „inzulín-dependentní“ diabetes nahrazeny výrazy „diabetes typu 1 a typu 2“.

Diabetes mellitus typu 1 navrhl změny metabolismu sacharidů, jejichž vývoj je způsoben destrukcí buněk pankreatických ostrůvků a tendencí k ketoacidóze. Pokud jsou tyto poruchy způsobeny imunitním nebo autoimunitním procesem, je diabetes mellitus považován za autoimunitní (WHO) nebo imunitně zprostředkovaný (ADA). Redukce nebo vymizení B lymfocytů vede k úplné závislosti na inzulínu: bez jeho podávání čeká na pacienta ketoacidóza, kóma a smrt. Diabetes mellitus tohoto typu je také charakterizován přítomností autoprotilátek proti glutamát dekarboxyláze (GAD-protilátky), inzulínu a cytoplazmě. Jejich přítomnost v krvi označuje autoimunitní proces.

- Diabetes mellitus typu 2 je charakterizován poruchami metabolismu uhlohydrátů, při jejichž vývoji se vyskytují dva faktory: defekt sekrece inzulínu a rezistence vůči němu, které jsou detekovány u každého pacienta, ale v různých poměrech.

Sekce pod předchozí klasifikací nazvaná „Jiné typy diabetu spojená s určitými stavy a syndromy“ prošla radikálním zpracováním.

- V podkapitole „Genetické defekty i-buněk nebo genetické defekty v buněčné funkci“ se navrhuje zahrnout ty typy diabetes mellitus do patogeneze, jejíž příčina je jasně prokázána v důsledku porušení určitých genů. Mezi jinými formami je třeba zmínit i rodinné případy tohoto onemocnění, které se vyskytuje podle diabetu typu 2 způsobeného sekrecí mutantu nebo abnormálního inzulínu.

- Podsekce „Genetické defekty působení inzulínu“ zahrnuje formy diabetu způsobené mutacemi genu inzulínového receptoru. Rabson-Mendelhollaův syndrom a leprechaunismus, diagnostikovaný převážně u dětí, vykazoval výraznou inzulínovou rezistenci. Důvodem je genová mutace receptorů.

- Mezi onemocnění exokrinního pankreatu patří fibrokalkulační pankreatopatie, pankreatitida, trauma (pankreatektomie), neoplasie, cystická fibróza, hemochromatóza. Zároveň je významná část slinivky břišní zapojena do patologického procesu. Protože toto, spolu s porušením jeho exokrinní funkce, tam je také nedostatek sekreční funkce B buněk.

- Příčinou endokrinopatie (Itsenko-Cushingův syndrom, akromegálie, feochromocytomy, glukagony, somatostatinomy, hypertyreóza) je nadměrná sekrece odpovídajících hormonů s jasně vyjádřeným účinkem proti inzulínu.

- Léky a chemikálie, které indukují diabetes, zahrnují glukokortikosteroidy, hormony štítné žlázy, b-a β-adrenergní agonisty, kyselinu nikotinovou, thiazidy, dilantin, pentamidin.

- Některé viry - patogeny vrozené rubeoly, příušnice, Coxsack B3, B4, cytomegalovirus mohou být kombinovány s významnou destrukcí B buněk, což přispívá k rozvoji diabetu.

- „Neobvyklé formy imuno-zprostředkovaného diabetu“ zahrnují syndrom imobility - autoimunitní onemocnění CNS (u kterého se u 50% pacientů vyvine diabetes a protilátky proti glutamát dekarboxyláze jsou detekovány u vysokých titrů), lupus erythematosus a některá další systémová onemocnění, když protilátky proti receptory inzulínu. Autoprotilátky působí na úrovni receptoru jak jako antagonisté inzulínu, tak jako agonisté.

- Podsekce "Jiné genetické syndromy někdy kombinované s diabetem" zahrnuje: Downův syndrom, Shershevsky-Turner, Kleinefelter, Lawrence-Moon-Bidlya, Prader-Willi, Friedreichovu ataxii, Huntingtonovu chorea, porfyrii, myotonickou dystrofii, Wolframův syndrom.

Gestační diabetes byl navržen tak, aby pojmenoval všechny patologie metabolismu uhlohydrátů, včetně zhoršené glukózové tolerance během těhotenství a ve skutečnosti gestačního diabetu, což vytváří riziko jak při zvýšené perinatální mortalitě, tak při zvýšení výskytu vrozených malformací.

V souladu s uvažovanými klasifikacemi diabetes mellitus je tedy možné podrobně studovat etiologii a patogenetické mechanismy vývoje tohoto onemocnění v jeho různých projevech.

2. Rizikové faktory diabetu

Výskyt onemocnění do značné míry závisí na věku. Počet pacientů mladších 15 let je 5% z celkové populace pacientů s diabetem. Pacienti starší 40 let tvoří asi 80% a více než 65 let - 40% z celkového počtu pacientů.

Vliv pohlaví má malý vliv na četnost juvenilního diabetu as rostoucím věkem převažují ženy v Evropě, USA a Africe. V Japonsku, Indii, Malajsii je diabetes častější u mužů a v Mexiku u amerických indiánů je stejný u lidí obou pohlaví.

Obezita, hyperlipiemie, hyperinzulinémie a arteriální hypertenze mají významný vliv na prevalenci diabetu u dospělých. Kombinace několika rizikových faktorů významně (28,9 krát) zvyšuje pravděpodobnost vzniku klinického diabetu.

Rozsah onemocnění ovlivňují také národní a geografické faktory. Takže v některých zemích jihovýchodní Asie, Oceánie, severní Afriky, mezi Eskymáky, je mnohem méně rozšířená než mezi obyvatelstvem Evropy a USA.

Existuje důkaz, že nadměrný příjem kyanidu z potravy (ve formě manioku), stejně jako nedostatek bílkovin v něm, mohou přispět k rozvoji zvláštního typu diabetu v tropických zemích.

Genetickým faktorem je společný rizikový faktor, zejména při dědictví diabetes mellitus typu II. První náznaky dědičné povahy diabetu pocházejí ze 17. století. První hypotéza o dědičné povaze nemoci byla formulována v roce 1896, ale intenzivní studium dědičné povahy diabetu začalo teprve v 20. - 30. letech minulého století a v 60. letech bylo prokázáno, že hlavním etiologickým faktorem tohoto onemocnění je genetický. U jedinců geneticky predisponovaných k diabetes mellitus typu I se onemocnění vyvíjí v přítomnosti provokujících faktorů, mezi nimiž virová infekce zaujímá zvláštní místo. Hlavním faktorem srážení u diabetu typu II je obezita.

3. Patogeneze diabetu

Porušení využití glukózy a hyperglykémie jsou prvními projevy příznaků úplného narušení všech typů metabolismu, po nichž následuje silná hormonální a metabolická změna, která nakonec vede k porážce téměř všech funkčních systémů těla.

Hlavním patogenetickým faktorem u diabetes mellitus typu I (inzulin-dependentní) autoimunitní geneze je destrukce B-buněk. Jak již bylo zmíněno, celá skupina virů různé povahy (Coxsackie, parotitida, cytomegalovirus) způsobuje dysfunkci B-buněk a klinické projevy diabetu. Antigenní epitopy, které jsou společné pro proteiny b-buněk a mikroorganismus (tzv. Molekulární mimikry), vedou ke skutečnosti, že imunitní reakce se začíná vyvíjet na antigeny viru, a pak na vlastní antigeny b-buněk hostitelského organismu. Podle hypotézy molekulární mimikry nemusí být pankreatická tkáň infikována virem vůbec, ale je sekundárním cílem křížové imunitní reakce, která se vyvíjí v jiné tkáni. Byly identifikovány různé mechanismy destrukce B-buněk: cytotoxická destrukce způsobená T-lymfocyty, makrofágy, zvýšená aktivita přirozených zabíječských buněk, toxické účinky cytokinů, autoprotilátek. Nevratné destrukci B buněk předchází dlouhá latentní doba. Specifický autoimunitní zánět v Langerhansových ostrůvcích v inzulín-dependentním typu diabetu se nazývá insulitida. V počátečních stadiích tohoto onemocnění mohou být v séru pacientů detekovány autoprotilátky proti různým strukturám B-buněk: protilátky proti povrchovému antigenu, buňkám, inzulínovým protilátkám atd. Mnoho z nich se může objevit dlouho před nástupem onemocnění. Proto se používají jako marker diabetu mellitus typu I v rizikových skupinách.

Patogeneze diabetes mellitus typu II se liší od výše uvedeného. Na jeho tvorbě se podílejí tři vazby: - ​​inzulínová rezistence; změny endogenní tvorby glukózy játry; porušení sekrece a uvolňování inzulínu z pankreatu.

Tyto faktory v různých kombinacích odhalují téměř každého pacienta a dominance jednoho nebo jiného spojení určuje charakteristickou individualitu průběhu inzulín-dependentního diabetes mellitus.

- První složka inzulínové rezistence je způsobena snížením počtu a afinity inzulinových receptorů ve tkáních a orgánech, jakož i rozpadem funkcí proteinů, transportérů glukózy. V případě diabetes mellitus typu I byl tedy detekován defekt receptoru kinázy inzulinového receptoru.

- Druhá složka inzulínové rezistence je porušením post-receptorových efektorových systémů, které zahrnují proteinové transportéry glukózy, glykogensyntetasy a různých fosfatáz. U pacientů s inzulinovou rezistencí se snižuje aktivita fosfatázy v kosterním svalstvu.

Specifickou úlohu v inzulínové rezistenci hraje peptid příbuzný kalcitoninu, který je vylučován synapsemi senzorických aferentních nervů v kosterním svalu.

Kromě toho snížení nebo absence pulzující sekrece inzulínu a chronický toxický účinek glukózy přispívají k rozvoji inzulínové rezistence. U těchto pacientů je navíc snížen cirkadiánní rytmus tvorby glukózy játry (žádný pokles rychlosti tvorby glukózy v noci), který poskytuje nadměrnou hyperglykémii, zejména nalačno.

Diabetes těhotných žen je zvláštním typem diabetu, jehož vývoj je spojen se zvláštností hormonálního vztahu mezi matkou a plodem a patogenetickým účinkem placentárních hormonů. Objevující se během těhotenství, může zmizet po porodu. U 40% žen s anamnézou těhotného diabetu se diabetes typu II vyvíjí v průběhu následujících 6 až 8 let. [4), s. 132]

Jedním z nejzávažnějších projevů diabetu, bez ohledu na jeho typ, je diabetická mikroangiopatie a neuropatie. V jejich patogenezi hrají významnou roli metabolické poruchy, především hyperglykémie, charakteristické pro diabetes. Určující procesy, které se vyvíjejí u pacientů a které jsou základem patogeneze mikroangiopatie, jsou glykosylace tělesných proteinů, zhoršená buněčná funkce v tkáních nezávislých na inzulínu, změny v reologických vlastnostech krve a hemodynamice. Změny v proteinech bazální membrány, jejich zvýšený obsah v endoteliálních buňkách, aortálním kolagenu a bazální membráně renálních glomerulů mohou nejen narušit funkci buněk, ale také podpořit tvorbu protilátek proti pozměněným proteinům cévní stěny (imunitní komplexy), které se mohou podílet na patogenezi diabetické mikroangiopatie. [3), s.213]

Na základě výše uvedených údajů o různých patogenetických mechanismech diabetes mellitus, zvažte klinický obraz akutních a chronických projevů tohoto onemocnění.

Ii. Klinický obraz hlavních symptomů diabetu

Stížnosti žízně nebo sucho v ústech, diabetes, zvýšená chuť k jídlu, ztráta hmotnosti, slabost, predispozice k infekcím, svědění kůže. Vyšetření odhalí hyperglykémii a glukosurii.

Hyperglykémie, zejména v důsledku snížení využití glukózy periferními tkáněmi v důsledku nedostatku inzulínu, zvýšení produkce glukózy v játrech vede zase ke vzniku glukosurie. Polyurie, obvykle doprovázená vysokou glukosurií, je důsledkem osmotické diurézy. Sucho v ústech a žízeň jsou spojeny s dehydratací způsobenou nadměrným vylučováním tekutin ledvinami a zvýšením hladiny glukózy v krvi, močoviny, sodíku.

Snížení tělesné hmotnosti s dekompenzovaným diabetes mellitus je známkou katabolického syndromu způsobeného rozpadem glykogenu, mobilizací tuků (lipolýzou), katabolismem proteinů a jejich transformací na glukózu (glukoneogeneze).

Hyperlipidemie se projevuje zvýšením cholesterolu, neesterifikovaných mastných kyselin, triglyceridů, lipoproteinů. Zvýšený příjem lipidů v játrech, kde jsou intenzivně oxidovány, přispívá ke zvýšení počtu ketolátek a hyperketonemie. Akumulace ketonových těl (aceton a kyselina hydroxymáselná) způsobuje diabetickou ketoacidózu.

Klinický obraz a průběh diabetes mellitus typu I a II se v mnoha ohledech liší.

Diabetes mellitus typu I má zpravidla akutní (během několika týdnů nebo měsíců) nástup závažných klinických symptomů (drastická ztráta hmotnosti, polydipsie, polyurie, ketoacidóza). Na počátku onemocnění se často vyvíjí ketoacidotická kóma. V době prvních klinických příznaků onemocnění obvykle 70 - 75% B-buněk pankreatu je již poškozeno autoimunitním procesem a nevylučuje inzulín. Terapeutická opatření proto spočívají v okamžitém jmenování inzulínové terapie; po kompenzaci metabolických poruch u některých pacientů, brzy po nástupu onemocnění, začíná remisní fáze, kdy potřeba inzulínu prudce klesá (méně než 0,4 U / kg; až po úplné zrušení). Tento stav dočasného "uzdravení" diabetiků I. typu se nazývá "líbánky". Trvání remisní fáze závisí na stupni poškození B-buněk pankreatu a aktivitě autoimunitního procesu v rozmezí od několika týdnů do několika měsíců. Na konci remise se symptomy opakují.

Po 5–10 letech od nástupu onemocnění se mohou objevit klinické příznaky tzv. Pozdních komplikací diabetes mellitus - retinopatie, nefropatie. Hlavními příčinami úmrtí pacientů s diabetes mellitus závislým na inzulínu jsou terminální selhání ledvin, které se vyvíjí v důsledku progrese diabetické glomerulosklerózy, méně často kardiovaskulárních komplikací.

U pacientů s diabetem typu II se onemocnění obvykle vyvíjí pomalu, během několika měsíců nebo let a je často diagnostikováno náhodným vyšetřením. Pacienti se obracejí na dermatologa, gynekologa, neuropatologa svědění, furunkulózy, plísňových onemocnění, bolesti v nohou. Diabetes je někdy zjištěn během počáteční léčby pacientů o komplikacích tohoto onemocnění (poruchy zraku, neuropatie, dysfunkce ledvin). Často je poprvé u těchto pacientů diabetes stanoven během hospitalizace pro infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu.

Průběh diabetes mellitus typu II je obvykle stabilní, bez tendence k ketoacidóze. Léčba může být omezena na výběr odpovídající diety, v případě potřeby přidejte perorální léky snižující hladinu glukózy. V případě závažných komplikací nebo rezistence na perorální léčiva je inzulín předepsán. Hlavní příčinou úmrtí u pacientů s diabetes mellitus typu II jsou kardiovaskulární komplikace (srdeční infarkt, mrtvice).

Diabetes mellitus je vážné onemocnění, při kterém jsou postiženy téměř všechny orgány a systémy těla, což se klinicky projevuje akutními i chronickými komplikacemi na jejich straně. Níže uvádíme podrobněji tyto projevy.

Iii. Patogeneze a klinický obraz akutních komplikací diabetu.

Komplikace diabetes mellitus, které vyžadují neodkladnou lékařskou korekci, zahrnují hypoglykemické, ketoacidotické (diabetické) a méně často hyperosmolární kómu.

Ketoacidóza kóma je život ohrožující stav, což je zpravidla absolutní nebo vzácně relativní nedostatek inzulínu a prudký pokles využití glukózy tělními tkáněmi. Nejčastěji se vyvíjí u pacientů s diabetes mellitus typu YY s těžkým a labilním průběhem. Když se to stane hrubé porušení metabolismu sacharidů. Zvýšená osmolarita krevní plazmy způsobená hyperglykemií vede k intracelulární dehydrataci, osmotické diuréze, v závažných případech k hypovolemickému šoku a závažným poruchám elektrolytů s nedostatkem draslíku, sodíku, hořčíku, iontů fosforu atd. zvýšená tvorba ketonových těl, aceton, kyselina 8-hydroxymáselná a kyselina acetoctová. V těžkých případech, kromě rozpadu tuků, tam je rozpad bílkovin, který také tvořit ketone těla v procesu výměny. Akumulace těl ketonů v krvi vede k rozvoji acidózy (posun acidobazického stavu na kyselou stranu) a těžké intoxikaci organismu.

Acidóza a asociovaná těžká intoxikace těla, hypovolémie, snížený průtok krve mozkem a hypoxie mozku vedou ke zhoršení funkce centrálního nervového systému a jsou příčinou diabetické kómy. Velmi důležitá je dehydratace, která se vyvíjí během těžkého diabetes mellitus (zejména mozkových buněk) při současné ztrátě draslíku, sodíku a chloru. Dehydratace významně zvyšuje intoxikaci těla a urychluje vývoj kómy.

Ve většině případů se postupně vyvíjí diabetická kóma. Nástupu bezvědomí téměř vždy předchází více či méně dlouhá doba exacerbace všech symptomů diabetu, zvyšující se insulární insuficience. Příčiny dekompenzace diabetu jsou obvykle nemotivované snížení dávky inzulínu nebo jeho nepřiměřené zrušení, hrubé porušení stravy, přidání zánětlivých a akutních infekčních onemocnění, otrava, chirurgie a zranění, stres, těhotenství. Někdy se po akutních onemocněních břišní dutiny (cholecystitis, pankreatitida) vyskytuje akutní insulární insuficience, zejména po chirurgických zákrocích u těchto onemocnění.

Počáteční projevy dekompenzace diabetes mellitus bývají často bez povšimnutí nebo nejsou správně hodnoceny.

Brzy předzvěstí hrozící diabetické kómy jsou:

- abdominální syndrom způsobený střevní parézou a dráždivým účinkem ketonových těl a acetonu na sliznici gastrointestinálního traktu. Spolu se ztrátou chuti k jídlu, nevolností, častým opakovaným zvracením a zvracením může být krvavý hnědavý odstín, který je někdy lékařem považován za zvracení „kávové sedliny“. Mohou existovat poruchy stolice ve formě zácpy nebo průjmu;

- syndrom bolesti je tak intenzivní, že pacienti jsou posláni na chirurgické oddělení s podezřením na cholecystitidu, pankreatitidu, perforovaný žaludeční vřed;

- dehydratace se zvyšuje v důsledku nadměrného močení a opakovaného opakovaného zvracení, což vede ke ztrátě elektrolytů a zvýšené intoxikaci;

- změny v nervovém systému se projevují inhibicí s jasným vědomím, stavem nějakého strnulosti, lhostejnosti k okolí;

- kůže je suchá, často se stopami hřebenů. Charakterizovaný suchými sliznicemi. Vůně acetonu ve vydechovaném vzduchu je obvykle dobře definovaná.

Pokud během tohoto období není zahájena intenzivní léčba, pacienti nevyhnutelně spadají do stavu hlubokého kómatu a tento přechod trvá několik dní, méně často několik hodin. [5), s. 413]

Klinické projevy ketoacidózy: kóma:

- roste všeobecná slabost, letargie, ospalost, která se dále rozvíjí do soporózního, semi-podvědomého stavu s rozvojem úplné ztráty vědomí;

- pacienti přestanou pít, což s pokračujícím zvracením a polyurií zvyšuje ještě více dehydrataci a intoxikaci;

- V této fázi má pacient hluboké a hlučné dýchání typu Kussmaul se silným pachem acetonu ve vydechovaném vzduchu, těžkou hypotenzí (zejména diastolickou), častým, malým pulzním plněním, sníženým krevním tlakem. Játra zpravidla vyčnívají z okraje pobřežního oblouku, jsou bolestivé při pohmatu. Reflexní šlachy se před úplným vymizením zeslábly, na chvíli zůstaly pouze pupily a polykání. Elektrokardiografické vyšetření může vykazovat známky hypoxie myokardu a poruchu intrakardiálního vedení. Rozvíjet oligurii, anurii;

- kůže je suchá, drsná, snížená turgor. Tvář je bledá, někdy růžová, bez cyanózy. Viditelné sliznice jsou suché, často krustované krusty na rtech. Vyznačuje se snížením pružnosti, měkkostí očních víček, které se vyvíjí v důsledku ztráty tekutiny sklovcovým tělem. Nejčastěji se snižuje tělesná teplota;

- Následující data laboratorního vyšetření jsou charakteristická: hyperglykémie - 19,4 - 33 mmol / l, glykosurie a acetonurie, hyperlipidemie, hyperketonémie, zvýšený zbytkový dusík a močovina v krvi, hyponatrémie, snížená alkalická krevní zásoba, hypokalémie a snížené pH krve.

Tato závažná komplikace je častější u lidí s diabetem mellitus typu I lehké nebo střední závažnosti, kteří jsou doporučováni pouze pro dietní terapii nebo perorální medikaci snižující hladinu glukózy. Různé infekce (pneumonie, pyelitida, cystitida), stejně jako akutní pankreatitida, popáleniny, infarkt myokardu, ochlazování a neschopnost uhasit žízeň, napomáhají rozvoji kómy.

Vyvíjí se pomaleji než ketoacidóza, během 5 až 10 a někdy i 14 dní, a je charakterizována těžkou dehydratací, reverzibilními fokálními neurologickými poruchami a rostoucí poruchou vědomí.

Symptomy jako žízeň, polydipsie a polyurie jsou vlastní jak ketoacidóze, tak hyperosmolární kómě, protože jsou způsobeny stejnými patogenetickými mechanismy, hyperglykémií a osmotickou diurézou. Dehydratace hyperosmolární kómy je však mnohem výraznější, proto jsou kardiovaskulární poruchy u těchto pacientů závažnější. U těchto pacientů se oligurie a azotémie vyvíjejí častěji a dříve. Existuje také zvýšená tendence k různým poruchám hemokoagulace, zejména k takovým jako je diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), arteriální a venózní trombóza.

Diagnostické příznaky hyperosmolární kómy:

- kombinace kómatu a těžké dehydratace;

- přítomnost příznaků fokálního poškození nervového systému, jako je paréza a poruchy citlivosti, pozitivní příznak Babinského a dalších patologických reflexů, nystagmus;

- krevní glukóza - od 38,9 mmol / l do 55 mmol / l a vyšší;

- Ketoacidóza je nepřítomná, sérum bikarbonáty jsou mírně sníženy (20 mmol / l) a hladiny sodíku jsou v rozmezí od 100 do 280 mmol / l. Osmolarita v séru - nad 350 mmol / l.

Vzhledem k tomu, že hyperosmolární kóma je častější u starších osob trpících kardiovaskulární insuficiencí různých stupňů, je nezbytné neustálé sledování práce srdce. Prognóza hyperosmolární kómy je mnohem horší než u ketoacidózy. Úmrtnost zůstává vysoká na úrovni 15–60%. [2), str.49]

3. Hypoglykemická kóma

- dochází v důsledku prudkého poklesu hladiny cukru v krvi (hypoglykémie), nejčastěji u diabetiků, kteří dostávají inzulín. Patogeneze hypoglykémie je založena na rozdílu mezi inzulinémií a hladinou glykémie. V typických případech se hypoglykémie vyskytuje v důsledku předávkování inzulínem, významnou fyzickou námahou nebo nedostatečným příjmem potravy po jeho zavedení a vyvíjí se 1 až 2 hodiny po injekci inzulínu (někdy později). Při podávání inzulínových přípravků s prodlouženým účinkem se hypoglykemický stav a kóma mohou vyvíjet za 4-5 hodin, ale také s nedostatečnou dávkou, která neodpovídá příjmu potravy. Riziko hypoglykémie se zvyšuje, pokud se pokusíte pokrýt injikovanou dávku inzulínu pouze kvůli sacharidům. V těchto případech, po jídle, hladina cukru v krvi rychle stoupá, a pak klesá, a maximální účinek injikovaného inzulínu se často shoduje s okamžikem poklesu hladiny cukru, což vede k prudkému poklesu v ní. V některých případech jsou hypoglykemické stavy způsobeny nadměrným fyzickým stresem nebo mentálním šokem, stresem, úzkostí. Je třeba poznamenat, že u pacientů s diabetem mellitus se hypoglykemické reakce často vyskytují se zvýšenou hladinou cukru v krvi oproti normální hladině cukru v krvi, ale ve srovnání s jejich vysokou hyperglykémií jsou výrazně sníženy.

Glukóza je hlavním substrátem metabolismu mozku, takže hypoglykémie vede k energetickému hladovění nervových buněk a zhoršuje jejich funkci s rozvojem zhoršeného vědomí a ve vážných případech hypoglykemického kómatu. V převážné většině případů jsou neurologické poruchy reverzibilní, protože hypoglykemie kompenzuje průtok krve mozkem a podporuje normální spotřebu kyslíku mozkem. Časté hypoglykemické stavy však vedou k nevratným změnám v mozku, což může klinicky prokázat pokles inteligence.

S narůstající dobou trvání onemocnění (po 10–20 letech) se klinické projevy pozdního diabetického syndromu objevují ve formě angiopatií a neuropatií různé lokalizace. To bude popsáno v další části.

Iv. Pozdní komplikace diabetu

Mezi tzv. Pozdní komplikace diabetes mellitus patří především diabetická nefropatie, retinopatie, neuropatie, syndrom diabetické nohy, které se vyvíjejí 5 až 20 let po nástupu onemocnění a jsou hlavní příčinou invalidity a vysoké mortality pacientů s diabetem.

1. Diabetická nefropatie

Základem patologických změn u diabetické nefropatie je buněčná proliferace endotelu a zahušťování bazální membrány. Existují dva hlavní typy renálních glomerulárních lézí, glomeruloskleróza: nodulární a difúzní. Ten se projevuje zesílením bazální membrány, zachycuje celou ledvinu a postupuje pomalu. To vede k selhání ledvin spíše pozdě. Nodulární glomeruloskleróza je obvykle pozorována od samého počátku diabetu (častěji než typ 1), rychle se rozvíjejícím vývojem diabetických glomerulokapilárních mikroaneurysmat umístěných na periferii nebo ve středu glomerulu, kapiláry se zužují nebo úplně blokují lumen kapilár. Nodulární léze jsou detekovány u přibližně 25% diabetiků, obvykle současně s projevy difuzní diabetické glomerulosklerózy. [2), s. 50] Studie ukazují, že po 4–5 letech po projevu diabetu v ledvinách vykazují známky difúzní glomerulosklerózy a po 15–20 letech od nástupu onemocnění jsou tyto změny v různých stupních zjištěny u 43–45% pacientů.

Bez ohledu na povahu léze, spolu se změnami glomerulárních kapilár, jsou zde léze arteriol s intimálním zesílením, s ukládáním lipidů a proteinů v interkapilárním prostoru, které přispívají k rozvoji sklerotických změn, což vede k glomerulární atrofii, atrofii ledvinové tubulární tkáně a zhoršené funkci renální filtrace. Léze zachycují jak přinesené, tak trvalé nádoby, což je zvláště charakteristické pro diabetes. Objektivním znakem nefropatie je mikroalbuminurie. Výskyt proteinurie indikuje významný destruktivní proces v ledvinách, v němž je asi 50 - 75% glomerulů již sklerózováno a morfologické a funkční změny se stávají nevratnými. Od té doby se rychlost glomerulární filtrace postupně snižuje o 1 ml / min za měsíc nebo o 10 ml / min za rok, což vede ke konečnému stupni selhání ledvin po 7 až 10 letech od okamžiku detekce proteinurie. Klinické projevy nefropatie do značné míry závisí na typu diabetu. U diabetes mellitus 1. typu je počátečním příznakem proteinurie, která málokdy přesahuje 1 g / l a není doprovázena změnami v močovém sedimentu, otoku a arteriální hypertenzi.

Později se objevují další neustále rostoucí symptomy: mikroalbuminurie, edém, hypertenze, proteinurie až 10 g / l. U diabetes mellitus typu II se diabetická nefropatie nejčastěji projevuje malou nebo střední proteinurií v průběhu let. Testy na moč s výjimkou specifických změn v ledvinách odhalují bakteriurii, která je asymptomatická nebo s klinickým obrazem pyelonefritidy. Často se spojuje cystitida. To je usnadněno nejen přítomností glukosurie (dobré médium pro reprodukci mikrobů), ale také autonomní neuropatií, která vede k syndromu neúplného vyprazdňování močového měchýře.

Všechny příznaky společné pro diabetickou mikroangiopatii jakékoli lokalizace jsou charakteristické pro vaskulární léze sítnice: změny ve struktuře a zahuštění bazální membrány, snížení životaschopnosti a proliferace endotelových buněk, rozvoj mikroaneurysmat a zhoršení cév. Tyto poruchy jsou doprovázeny změnami v závislosti na lokálních mikrocirkulačních stavech, například zpomalení krevního oběhu sítnice. Mikroaneuryzmy, válcové výčnělky a dilatace kapilárních stěn umístěných proximálně v žilních postkapilárách sítnice se stávají zjevnými projevy diabetické retinopatie. U hypertenze a po tromboembolii retinálních cév jsou mikroaneuryzmy obvykle umístěny na periferii sítnice, ovlivňují prevence, jsou masivnější a regresní, což není pozorováno u diabetes mellitus. Obliterace kapilár a různé krvácení se vyskytují. V důsledku toho se vyvíjí retinální ischemie, která je příčinou novotvarů krevních cév, které jsou více náchylné k krvácení, jak preretinální, tak sklovcové. V současné době se přijímá klasifikace diabetické retinopatie doporučené WHO, v souladu s níž existují 3 fáze: neproliferativní (nebo jednoduché), preproliferativní a proliferativní. Prevence a zpoždění ve vývoji diabetické retinopatie je nemožné bez udržení stabilní kompenzace diabetu mellitus tak dlouho, jak je to jen možné.

3. Diabetická neuropatie.

Porážka nervového systému u diabetu se nazývá neuropatie. To je nejčastější komplikace diabetu a jednou z jeho nejběžnějších forem je polyneuropatie. Frekvence diabetické polyneuropatie se pohybuje od 20 do 93%. Diabetická mononeuropatie je méně častá. V tomto případě kraniální a lebeční nervy - 3., 4. a 6. pár, nebo velké periferní nervy - femorální, sedací, mediální nebo radiální, trpí. Při identifikaci diabetu u 3,5 - 6,1% pacientů již mají určité známky neuropatie. Po 5 letech od nástupu onemocnění jsou zaznamenány u 12,5 - 14,5% pacientů, u 10 - u 20 - 25%, za 15 let - u 23 - 27%, za 25 let - u 55 - 65%. Časté a léze autonomního nervového systému.

Polyneuropatie je nejběžnější formou somatické periferní diabetické neuropatie, která se vyznačuje distálními, symetrickými a převážně citlivými poruchami. Citlivé poruchy jsou pozorovány ve formě „ponožek a syndromu rukavic“ a mnohem dříve a závažněji se patologie projevuje na nohou. Charakterizován poklesem vibrací, hmatových, bolestivých a teplotních citlivosti, redukcí a ztrátou Achillových a kolenních reflexů. Porážka horních končetin je méně častá a koreluje s trváním diabetu. Silná bolest a hyperalgézie, zhoršená v noci, způsobují nespavost, depresi, ztrátu chuti k jídlu a v závažných případech výrazný pokles tělesné hmotnosti. Distální polyneuropatie často způsobuje trofické poruchy ve formě hyperhidrózy nebo anhidrózy, řídnutí kůže, vypadávání vlasů a méně často trofických vředů, zejména na nohou (neurotrofické vředy). Jejich charakteristickým rysem je zachování arteriálního průtoku krve v cévách dolních končetin. Klinické projevy diabetické somatické distální neuropatie se obvykle mění pod vlivem léčby v rozsahu několika měsíců až jednoho roku.

Radikulopatie je spíše vzácná forma somatické periferní neuropatie, která je charakterizována akutními střelnými bolestmi v rámci jednoho dermatomu. Základem této patologie je demyelinizace axiálních válců v zadních kořenech a sloupcích míchy, která je doprovázena porušením hluboké svalové citlivosti, vymizením reflexů šlach, ataxií a nestabilitou v poloze Romberg.

Mononeuropatie je výsledkem poškození jednotlivých vláken periferních nervů, včetně lebeční. Charakteristické jsou spontánní bolesti, paréza, poruchy citlivosti, pokles ztrát šlachových reflexů v zóně poškození nervů. Patologický proces může poškodit nervové kmeny III, V, VI - VIII párů lebečních nervů. Páry III a VI trpí častěji než jiné: přibližně 1% pacientů s diabetes mellitus zažívá paralýzu extraokulárních svalů, která je kombinována s bolestí v horní části hlavy, diplopií a ptózou. Porážka trojklanného nervu (V pár) se projevuje záchvaty intenzivní bolesti v jedné polovině obličeje. Patologie nervu obličeje (pár VII) je charakterizována jednostrannou syntézou svalů obličeje a osmý pár je charakterizován poklesem sluchu. Mononeuropatie je detekována jak na pozadí dlouhodobě existujícího diabetes mellitus, tak i na snížené toleranci glukózy.

Autonomní nervový systém reguluje činnost hladkých svalů, žláz s vnitřní sekrecí, srdce a cév. Porušení parasympatické a sympatické inervace je základem změn funkce vnitřních orgánů a kardiovaskulárního systému.

Gastrointestinální patologie zahrnuje dysfunkci jícnu, žaludku, dvanáctníku a střeva. Porucha funkce jícnu se projevuje snížením jeho motility, expanzí a snížením tónu dolního svěrače. Klinicky mají pacienti dysfagii, pálení žáhy a příležitostně ulceraci jícnu. Diabetická gastropatie je pozorována u pacientů s dlouhým trváním onemocnění a projevuje se zvracením potravy konzumované den předtím. Sekrece a kyselost žaludeční šťávy se snižuje. Diabetická enteropatie se projevuje zvýšenou peristaltikou tenkého střeva a přerušovaným průjmem, často v noci (frekvence pohybů střev dosahuje 20 až 30krát denně), což není doprovázeno úbytkem hmotnosti.

Neuropatie (atony) močového měchýře se vyznačuje snížením kontraktility ve formě zpomalení močení, jeho kontrakce na 1–2 krát denně, přítomností zbytkového moči v močovém měchýři, což přispívá k jeho infekci.

Impotence je častým příznakem vegetativní neuropatie a může být jediným projevem pozorovaným u 40 až 50% diabetiků. To může být dočasné, například v případě dekompenzace diabetu, ale později se stává trvalým. Dochází ke snížení libida, nedostatečné reakci, oslabení orgasmu. Neplodnost u mužů s diabetem mellitus může být spojena s retrográdní ejakulací, kdy slabost sfinkterů močového měchýře vede k házení spermií do ní.

V jeho posilování se projevuje patologie pocení v počátečních stadiích diabetes mellitus. S nárůstem trvání onemocnění je pozorován jeho pokles až do anhidrózy dolních končetin. Lokální zvýšené pocení v důsledku dysfunkce horního cervikálního sympatického ganglionu.

Diabetická autonomní srdeční neuropatie je charakterizována ortostatickou hypotenzí, perzistentní tachykardií, slabým terapeutickým účinkem na ni, fixním srdečním rytmem, přecitlivělostí na katecholaminy, bezbolestným infarktem myokardu a někdy náhlou smrtí pacienta. Posturální (ortostatická) hypotenze je vyjádřena výskytem závratě ve stoje, celkové slabosti, ztmavnutí očí nebo rozmazaného vidění u pacientů se státím. Trvalá tachykardie, která není přístupná léčebným účinkům u pacientů s diabetes mellitus, je způsobena parasympatickým selháním a může sloužit jako projev raného stadia autonomních srdečních poruch. Předpokládá se, že příčinou bezbolestných srdečních záchvatů u těchto pacientů je poškození viscerálních nervů, které určují bolestivost myokardu.

Diabetická encefalopatie. Hlavními klinickými projevy jsou duševní poruchy a organické mozkové symptomy. Nejčastěji trpí diabetičtí pacienti poruchou paměti. Přechodné hypogikemické stavy mají zvláště výrazný vliv na vývoj duševních poruch. Porušení duševní aktivity se také může projevit zvýšenou únavou, podrážděností, apatií, slzností, poruchami spánku. Vývoj diabetické encefalopatie je determinován rozvojem degenerativních změn v neuronech mozku, zejména v hypoglykemických stavech a ischemických ložiskách v něm spojených s přítomností mikroangiopatie a aterosklerózy.

Syndrom diabetické nohy (SDS) je jednou z pozdních komplikací diabetes mellitus, způsobených komplexním souborem anatomických a funkčních změn, které vedou k rozvoji ulcerózních lézí nohou až po rozvoj diabetické gangrény. SDS je výsledkem dysfunkce periferního nervového systému, arteriálního a mikrovaskulárního lůžka. Vyznačuje se postupnou destrukcí jednoho nebo více kloubů chodidla. Poprvé tento syndrom v roce 1868 popsal francouzský neuropatolog Charcot. [3), s. 211] Diabetická noha je fixována v různých formách u 30-80% pacientů s diabetem. V této skupině pacientů jsou dolní končetiny amputovány 15krát častěji než ve zbytku populace. Tarsus a tarsus-metatarsals jsou více často postižené, méně často metatarsophalangeal, a v 10% případů klouby kotníku jsou ovlivněny. Ve většině případů je tento proces jednostranný a pouze u 20% pacientů - bilaterálních. Tam jsou opuch, hyperémie oblasti odpovídajících kloubů, deformace nohy, kotníku kloubu, trofické vředy chodidla. V patogenezi vývoje VTS zaujímá hlavní místo 3 hlavní faktory: neuropatie, vaskulární léze dolních končetin, infekce. Na základě převahy neuropatických změn nebo poruch periferního krevního oběhu se rozlišují neuropatické, ischemické a smíšené (neuroischemické) formy.

V neuropatické formě jsou somatické a vegetativní nervové soustavy postiženy intaktností arteriálních segmentů dolních končetin a absencí syndromu bolesti. Neuropatie může vést k následujícím třem typům lézí nohou: neuropatický vřed, osteoartropatie (s následným rozvojem Charcotova kloubu), neuropatický edém. Neuropatický defekt se vyskytuje v oblastech nohy, které zažívají největší tlak. Současně nemusí být pacient informován o změnách, ke kterým dochází v důsledku snížené citlivosti na bolest. Vředová vada je často infikována stafylokoky, streptokoky, kolibacilózou, často se přidává anaerobní mikroflóra. Detekce klinického obrazu onemocnění často předchází 4-6 týdnů traumatu, vyvrtnutí šlachy, tvorba kuří oka, následovaná ulcerací a pokud je postižen kotník, zlomenina dolní třetiny nohy. Radiograficky detekovaná masivní destrukce kosti se sekvestrací, hrubým porušením kloubních povrchů a periartikulárními hypertrofickými změnami v měkkých tkáních.

Ischemická forma se vyvíjí v důsledku aterosklerotických lézí tepen dolních končetin, což přispívá k narušení hlavního krevního oběhu. Tato forma se vyznačuje výrazným syndromem bolesti (v klidu, zejména v noci), prudkým poklesem pulzací v tepnách chodidel. Zevně, kůže nohou může být bledá nebo cyanotická, nebo může mít růžovo-červený odstín v důsledku expanze povrchových kapilár v reakci na ischemii, ale na rozdíl od neuropatických nohou jsou chodidla studená. U pacientů s diabetes mellitus mají aterosklerotické změny tendenci mít difuzní lézi a nejčastěji jsou změny pozorovány v arteriálních segmentech středního a malého kalibru.

Kromě popsaných syndromů u diabetes mellitus jsou pozorovány významné metabolické poruchy těla.

Šedý zákal Rozlišujte metabolické (diabetické) a senilní jeho odrůdy. Diabetický katarakta se vyvíjí u špatně kompenzovaných pacientů závislých na inzulínu a je lokalizována ve subkapsulárních vrstvách čočky. Patogeneze diabetické katarakty je spojena se zvýšenou konverzí glukózy na hyperglykémii a sorbitol v tkáních čoček. Jejich nadměrná akumulace způsobuje buněčný edém, který přímo nebo nepřímo mění metabolismus myonositidy, což vede k rozvoji šedého zákalu. [3), s.228]

Patologie kůže. U diabetes mellitus je běžná diabetická dermopatie, lipoidní nekrobióza, xanthomatóza, furunkulóza a plísňové infekce kůže. Diabetická dermopatie je charakterizována rozvojem předního povrchu dolních končetin pigmentovaných atrofických skvrn („skvrnitá dolní noha“). Patogeneze této komplikace je spojena s rozvojem diabetické mikroangiopatie. Lipoidní nekrobrobióza - dermatóza, často lokalizovaná na čelním povrchu nohou a charakterizovaná výskytem nažloutlé kůže v důsledku ukládání lipidů obklopených erytematózním okrajem. Patogeneze této komplikace je nejasná. Pro xanthomatózu je typická subkutánní depozice cholesterolu a triglyceridů. Nejčastější lokalizace - ruce, víčka. Tato patologie je spojena s hyperlipidemií. Vedoucí syndromy diabetes mellitus tedy nejsou pouze hyperglykémie a související metabolické změny. Velmi důležitá pro výsledek nemoci je prevence předčasného postižení pacientů nejčasnější možnou diagnózou angio- a neuropatie. Níže jsou diskutovány možnosti moderní diagnózy diabetu a jeho časné a pozdní a pozdní komplikace.

V. Diagnostická kritéria pro diabetes

Detekce diabetes mellitus je založena na glykémii nalačno a po zátěži glukózou. Normální hladina glukózy v krvi nalačno je 3,3 - 5,5 mmol / l. Hladina glukózy v krvi nalačno vyšší než 7,8 mmol / l, pokud se opakuje, může sloužit jako základ pro stanovení diagnózy diabetes mellitus. Podle studií posledních let, s věkem, se zvyšuje obsah glukózy v krvi, takže pacienti starší 60 let musí provádět korekci normálních hodnot přidáním 0,056 mmol / l pro každý následující rok. U prakticky zdravých starších osob se glukóza nalačno může pohybovat od 4,4 do 8,0 mmol / l. [2), s. 9]

Když hladina glukózy v krvi vzroste nad 8,8 mmol / l, objeví se glykosurie, která se vzácně vyskytuje při normoglykémii v důsledku snížení prahu propustnosti ledvinových tubulů pro glukózu (renální diabetes). Taková glukosurie může být primární (idiopatická) nebo sekundární (s onemocněním ledvin). To je také známé u těhotných žen a v De Toni-Fanconi-Debre syndrom (enzymatická tubulopathy, ve kterém reabsorpce glukózy, aminokyselin, fosfátů a bikarbonátů v ledvinových tubulech je poškozená).

Když je diabetes mellitus kombinován s nefrosklerózou, s vysokou glykémií, naopak je detekována minimální glukosurie nebo vůbec. S věkem se zvyšuje renální práh glukózy, proto u pacientů s diabetes mellitus 2. typu je kompenzace metabolismu sacharidů lépe kontrolována krevní glukózou (glykemií) a nikoliv jeho vylučováním močí.

V případě, že hladina glukózy v krvi nalačno je nižší než 6,7 mmol / l a neexistují klinické projevy, je nutné provést test tolerance glukózy (GTT).

Podmínky zatížení:

Poslední 3 dny před studiem může následovat volná strava s obsahem sacharidů vyšším než 150 gramů denně a normální fyzickou aktivitou. Test se provádí na prázdném žaludku a před ním pacient nejí po dobu 8-14 hodin, vypije se mírné množství tekutiny.

Po odebrání krevních vzorků odebírá během 5 minut 75 g glukózy rozpuštěné v 250 až 300 ml vody. U dětí je dávka glukózy 1,75 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Po 2 hodinách se znovu odebere krev.

Podle nových doporučení je zhoršená glukózová tolerance indikována zvýšením glukózy nalačno - v plazmě žilní nebo kapilární krve - nejméně 7,8 mmol / l; v celé venózní nebo kapilární krvi - ne méně než 6,7 mmol / l.

2 hodiny po požití 75 g glukózy, obsahu glukózy - v plazmě žilní krve - 8,9 - 12,2 mmol / l; - v celé kapilární krvi - 7,8 - 11,1 mmol / l [4], s.128]

Kromě toho by podle odborníků WHO měla být „porucha tolerance glukózy“ považována za fázi „zhoršené regulace glukózy“. Proto byla zavedena nová koncepce „snížené glukózy nalačno“, která je charakterizována hladinou glukózy v plazmě v krvi - rovnou nebo vyšší než 7,8 mmol / l a po 2 hodinách nejméně 8,9 mmol / l.

Diagnózu diabetes mellitus lze potvrdit stanovením obsahu glykovaného (HbA1c) hemoglobinu v krvi. Červené krvinky diabetických pacientů obsahují velké procento vedlejší složky hemoglobinu, která obsahuje glukózu. Tento neenzymatický proces probíhá v průběhu života červených krvinek (120 dnů). HbA1c přímo koreluje s hladinou glukózy v krvi, což představuje 4–6% celkového hemoglobinu v krvi prakticky zdravých jedinců, zatímco u lidí s diabetem se hladina tohoto proteinu zvyšuje 2–3krát. U pacientů s původně diagnostikovaným onemocněním obsah HbA1c někdy dosahuje 11,4% 2,5% a po předepsání vhodné diety a inzulínové terapie je snížen na 5,8%. Toto kritérium slouží k screeningu populace při identifikaci poruch metabolismu sacharidů a sledování léčby pacientů s diabetem.

Kritéria pro diabetes:

- glykemie vyšší než 11,1 mmol / lv přítomnosti klinických příznaků diabetu;

- hladina glukózy v krvi nalačno nad 7,8 mmol / l, detekovaná alespoň dvakrát, nebo zvýšená hladina glykovaného hemoglobinu v krvi;

- glykemie nalačno je 7,8 mmol / l nebo nižší a 2 hodiny po zátěži glukózou je vyšší než 11,1 mmol / l. Test glukózové tolerance se nevyžaduje, pokud hladina glukózy nalačno přesáhne 7,8 mmol / l.

Pro diagnózu ketoacidózy je nezbytné stanovit ketonová tělesa v krvi a moči. Pokud má pacient ketoacidózu (v nepřítomnosti indikací v anamnéze diabetes mellitus), diferenciální diagnóza se provádí s laktátovou acidózou, urémií, alkoholickou ketoacidózou a některými otravami. Pokud se v moči nevyskytují žádné ketolátky, hladina glukózy v krvi je nižší než 8 mmol / l, pak příčina acidózy není spojena s diabetem.

Pro diagnostiku pozdních komplikací diabetu používejte různé metody instrumentální diagnostiky.

Identifikovat diabetickou mikroangiopatii metodami intravitální biopsie kůže, svalů, žaludku, střev, ledvin. Světelná mikroskopie umožňuje detekci proliferace endotelu, dystrofických změn ve stěnách arteriol, venul a kapilár. Diabetická neuropatie je založena na údajích z vyšetření pacienta neuropatologem za účasti instrumentálních metod, v případě potřeby včetně elektromyografie. Pro diagnózu patologie orgánu zraku, definice ostrosti a zorného pole je použita studie fundusu se stanovením závažnosti diabetické retinopatie. Včasná diagnóza diabetické nefropatie se dosahuje identifikací mikroalbuminurie a biopsií punkcí ledvin.

Vi. Principy léčby cukrovky

Léčba je založena na třech principech:

kompenzace nedostatku inzulínu;

korekce hormonálních a metabolických poruch;

prevence komplikací diabetu.

Tyto zásady jsou založeny na 5 pozicích:

2. fyzická aktivita;

3. hypoglykemická činidla;

5. školení, sebeovládání.

1. Dietní terapie diabetu.

Dieta pro diabetiky, stejně jako pro zdravé jedince, má fyziologickou infrastrukturu hlavních složek, tj. zahrnuje 60% sacharidů, 24% tuku a 16% proteinu. Zvláštností výživy pacientů s diabetem je skutečnost, že objem sacharidů by měl být „naplněn nečištěnými“ (snadno stravitelnými) cukry a doporučovat potraviny obsahující pomalu metabolizovatelné sacharidy. Cukr, džem, sirupy, koláče, sladkosti, sušenky, hrozny, data, banány obsahující rafinované uhlohydráty mohou být nahrazeny sladidly nebo náhražkami cukru, které jsou rozděleny na kalorické: fruktóza, xylitol, sorbitol a nekaloricky: sacharin, aspartam, cyklamát, zyukli a stejné produkty zpracování listů rostliny stevia.

Dieta u diabetu 1. typu by měla plně pokrývat všechny náklady na energii pacienta v závislosti na povaze jeho činnosti a udržovat ideální tělesnou hmotnost. Při výpočtu kalorického příjmu je třeba mít na paměti, že pro 1kg ideální tělesné hmotnosti se při lehké fyzické práci spotřebuje přibližně 130 kJ (1 kcal = 4,3 kJ), přibližně 200 kJ pro střední fyzickou práci a duševní cvičení, až do výše 300 kJ (ideální tělesná hmotnost se rovná růstu v cm minus 100). Existuje jednoduchý způsob, jak zjistit denní příjem kalorií u pacienta s diabetem mellitus 1. typu: musíte vynásobit ideální tělesnou hmotnost o 30 kcal - u žen a 35 kcal - u mužů.

Pacientům trpícím diabetem 2. typu se doporučuje taková kalorická dieta, ve které každý týden ztrácejí 500 g tělesné hmotnosti, dokud nedosáhnou ideální váhy. Protože tento typ diabetu se často vyvíjí u obézních lidí, nejdůležitější podmínkou pro normalizaci glukózy v krvi pro ně je úbytek hmotnosti. Neměla by však překročit více než 2 kg týdně, jinak dojde k nadměrné ztrátě svalové hmoty, nikoli tukové tkáně. Pro výpočet potřebného kalorického příjmu denní dávky pro pacienty s diabetem 2. typu je nutné násobit ideální tělesnou hmotnost o 20 kcal - u žen a 25 kcal - u mužů.

Denní příjem kalorií by měl být rozdělen do 4 - 5 recepcí, které se během dne rozdělují takto: na snídani - 30%, na oběd - 40%, na svačinu - 10% a na večeři - 20%. Tím se zabrání velkým poklesům hladin glukózy v krvi a vytvoří se optimální podmínky pro normalizaci sacharidů a dalších typů metabolismu v těle. Někdy, na pozadí inzulínové terapie u diabetu 1. typu, je nutné přidat druhou snídani, která je asi 15% denní dávky, kvůli kalorickému obsahu první snídaně a oběda. Navíc pacienti s diabetem 1. typu by měli vypočítat množství sacharidů ve stravě v jednotkách chleba 1 XE = 12 g sacharidů. [2), s. 39]

Tělo pacienta na dietě, zejména při potřebě vitamínů v důsledku nadměrného vylučování v moči. Za prvé, kompenzace potřeby vitamínů by měla být dosažena racionálním výběrem schválených produktů - čerstvých zelených, zeleniny, ovoce, bobulí. To je také užitečné, protože jsou bohaté na minerální soli, které zajišťují normální průběh redox procesů v těle. Pravidelně, zejména v zimě a na jaře, můžete brát vitamíny v pilulkách.

2. Cvičení

Individuálně vybrané pohybové aktivity nebo systém tělesných cvičení hrají v životě diabetiků důležitou roli, samozřejmě s ohledem na věk, závažnost onemocnění a přítomnost komplikací. Během cvičení glukóza a lipidy „vyhoří“ prakticky bez inzulínu. Dávka potřebná pro kompenzaci metabolických poruch je významně snížena, což je třeba vzít v úvahu, aby se zabránilo rozvoji hypoglykémie.

3. Léčba perorálními hypoglykemickými činidly

V současné době se léky snižující saro používají ve dvou hlavních skupinách: primery sulfonylmočoviny a biguanidy.

V závislosti na farmakodynamické aktivitě se deriváty sulfonylmočoviny běžně dělí na přípravky dvou generací (generace):

1). tolbutamid (butamid, orabet, rastonon);

- karbutamid (bucarban, oranil);

Denní terapeutické dávky těchto léků - několik gramů.

2). - glibenklamid (daonil, maninil, betanaz, glibenclamid AED 5);

- gliklazid (diabeton, predian);

- glipizid (minidiab, gluktrol);

Tyto léky vykazují hypoglykemický účinek v denní dávce, 50–100krát nižší než deriváty sulfonylurey 1. generace, a proto se vedlejší účinky vyskytují mnohem méně často.

V souladu s rozhodnutím Farmakologického výboru Ministerstva zdravotnictví Ruska od druhé poloviny roku 1998 se deriváty sulfonylmočoviny první generace, s výjimkou chlorpropamidu, nevztahují na léčbu diabetu v Rusku. [2), s. 25] V poslední době byl vytvořen sulfonylmočovinový lék třetí generace, glimepirid (amaril).

Mechanismus působení všech těchto nástrojů je komplikovaný. Nakonec se pod jejich vlivem zlepšuje sekrece B-buněk inzulínu. To je jejich pankreatický účinek. Extrapancreatic účinky derivátů sulfonylmočoviny v tom, že zvyšují citlivost periferních tkání na inzulín a jejich využití glukózy. A kromě toho tyto léky snižují tvorbu glukózy v játrech.

Sulfonylmočovinové přípravky jsou absolutně kontraindikovány u diabetu 1. typu, diabetické, hyperosmolární, laktátové acidózy, těhotenství, porodu, laktace, pozdních vaskulárních komplikací diabetu, trofických lézí kůže, ledvinové a jaterní insuficience, závažných infekcí.

Biguanidy jsou deriváty guanidinu. Jsou indikovány pro diabetes typu 2, často v kombinaci se sulfa léky. Nej racionálnější je jejich jmenování do lidí s nadváhou. Doba působení biguanidů je 6 hodin, v prodloužené formě (retard) 10 až 12 hodin. Obvykle se předepisují dvakrát až třikrát denně, ale ne více než 1,5 g denně (500 mg 3x denně nebo 850 mg 2x denně).

Metformin (metformin, siofor) - jediný lék související s biguanidy, který je nyní používán po celém světě, včetně Ruska. Terapeutická aktivita léčiva je způsobena několika mechanismy:

- snižuje produkci glukózy v játrech;

- pod vlivem metforminu se zlepšuje využití glukózy na periferii a její transport v endotelu a hladkém svalstvu cév v myokardu. To vysvětluje snížení inzulinové rezistence u pacientů s diabetem 2. typu.

Přijetí biguanidů je omezené, protože přispívají k hromadění laktátu ve tkáních až do vývoje laktátové acidózy, což je důvod, proč je jmenování velkých dávek léku. Nejčastěji se jedná o metformin, který není užíván tolik pro léčbu diabetu, jako pro potlačení chuti k jídlu a snížení tělesné hmotnosti, zejména v případech neoprávněně nízkého obsahu sacharidů ve stravě. Riziko laktátové acidózy se zvyšuje u pacientů s renální nebo jaterní insuficiencí, jakož i za podmínek vzniku hypoxie (kardiovaskulární a plicní onemocnění). Biguanidy jsou také kontraindikovány u diabetes mellitus 1. typu, kachexie, těhotenství, porodu, laktace, mikroangiopatií stupně III a IV, trofických vředů a závažných poruch oběhu v dolních končetinách.

V posledních 8 až 10 letech byly inhibitory b-glukosidázy použity ke snížení absorpce sacharidů ze střev. Jejich hlavním účinkem je inhibice aktivity enzymů podílejících se na štěpení sacharidů. Tato skupina léčiv zahrnuje akarbózu (glucobay).

V závislosti na typu a průběhu onemocnění je léčba inzulinem indikována u přibližně 30 až 45% pacientů. Jedná se především o pacienty s diabetem 1. typu, kteří tvoří až 15–20% lidí, kteří potřebují inzulín, stejně jako lidé s diabetem 2. typu, kteří vyžadují inzulín. Někteří pacienti s diabetem kompenzovaným jinými metodami mohou být za určitých okolností dočasně převedeni na inzulinovou terapii.

Indikace pro předepisování inzulinové terapie:

- výskyt interkurentních onemocnění;

- těhotenství a kojení;

- nedostatek účinku jiných léčebných postupů.

Výpočet jednorázových a denních dávek inzulínu produkovaných na základě glykémie a glykosurie. 1 U subkutánně podaný inzulín přispívá k absorpci 2 až 5 g glukózy. Toto musí být vzato v úvahu při určování počáteční denní dávky inzulínu. Pro každou další 0,22 mmol / l (5 mg / 100 ml) jsou doporučena glykemie nad 8,33 mmol / l (150 mg / 100 ml) pro podání 1 U krátkodobě působícího inzulínu každých 6 až 8 hodin, s denní glukosurií 100 g. - přibližně 20 jednotek inzulínu denně. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat výpočtu dávek v případě poškození ledvin, protože nízké počty glykosurie se vším všudy ne vždy přesně odrážejí skutečnou hladinu glykémie.

Mnoho inzulínových přípravků dostupných na trhu a registrovaných Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace se liší rychlostí a délkou trvání akce: krátkodobě, středně dlouho a dlouhodobě.

Léky s krátkodobým účinkem (nástup po 30 minutách, maximálně 2 až 3 hodiny po podání a trvání 6 až 8 hodin) zahrnují Actrapid NM, Humulin Regulyar, Insuman Rapid GT. Tyto léky se zpravidla podávají subkutánně, ale v případě potřeby intramuskulárně nebo intravenózně.

Mezi středně dlouhé inzulíny patří Protafan NM, Monotard NM, Humulin M3, Humulin NPH, Insuman Bazal GT. Nástup jejich účinku je 1,5 hodiny po injekci, vrchol po 4 až 12 hodinách a trvání 18 až 24 hodin. Léčba pacienta s diabetem často vyžaduje podávání krátkodobě a dlouhodobě působících léčiv. V těchto případech je denní potřeba inzulínu pokryta 1/3 - 1/4 krátkodobě působících léků a 2/3 - 3/4 - prodloužena.

Mezi dlouhodobě působící inzulíny patří Detemir a Lantus. Začátek jejich akce - po 4 - 5 hodinách po zavedení, maximum nastane za 8 - 24 hodin, doba trvání - až 28 hodin.

Kombinované inzulínové přípravky přispívají na jedné straně ke stabilní kompenzaci diabetu a na druhé straně ke snížení počtu injekcí během dne. Jedná se o jinou kombinaci krátkodobých a středně dlouhých inzulínů. V současné době se lidský inzulín vyrábí kombinovanými takzvanými profily. Profil č. 1 je 10% krátkodobě působící inzulin a 90% prodlouženo; Č. 2 - respektive 20% a 80%, č. 3 - 30% a 70%, a profil č. 4 - 40% krátkodobě působícího inzulínu a 60% dlouhodobě působícího inzulínu. Mezi ně patří Humulin M2, Humulin M3, Mixardard 10, 20, 30, 40, 50, Insuman Combo 15/85, 27/75, 50/50 a další.

V poslední době byl získán nový lék působící na ultrašortky inzulín Aspart (NovoRapid), jehož použití zajišťuje významné snížení frekvence hypoglykemických reakcí. Jeho výhodou je, že díky rychlému účinku může být injekce prováděna ne 30 minut před jídlem, ale bezprostředně před jídlem nebo i bezprostředně po jídle. To vytváří velké pohodlí pro diabetiky, zejména s nepravidelnými pracovními dny.

Inzulínové přípravky byly v Rusku dosud používány v lahvičkách o koncentraci 40 U v 1 ml. Na doporučení WHO, Evropské a světové diabetické federace od roku 2000 přešly všechny země světa na inzulín s koncentrací 100 IU v 1 ml. První začal tuto koncentraci používat v 80. letech 20. století, ve Spojených státech a ve Spojeném království. [1), s. 11]

Existuje několik léčebných režimů s různými inzulínovými přípravky.

1 schéma: - ráno před snídaní - krátkodobě působící inzulín + průměrná doba účinku,

- před večeří - krátkodobě působící inzulín,

- a po 22 nebo 23 hodinách (přes noc) - inzulín s průměrnou dobou účinku.

2 schéma: - krátkodobě působící inzulín - před snídaní, obědem a večeří,

- po 23 hodinách (přes noc) dlouhodobě působící inzulín.

3 schéma: - dlouhodobě působící inzulín - ráno,

- krátkodobě působící inzulin - před snídaní, obědem a večeří.

Režim opakovaných injekcí se nazývá intenzivní inzulínová terapie. Praxe ukazuje, že takové léčebné režimy mohou dlouhodobě poskytovat kompenzaci diabetu, což je nepostradatelnou podmínkou prevence pozdních vaskulárních komplikací.

Rychlost absorpce závisí na místě podání. Bude se lišit při podávání do stehna, ramene nebo břicha. Rychlejší, například, inzulín je absorbován z epigastrické oblasti, když se zavedením pod pupkem, absorpce je pomalejší. Komplikace inzulínové terapie jsou hypoglykémie, lipodystrofie po injekci, inzulínová rezistence, alergie a edém inzulínu.

5. Sebeovládání a trénink pacientů s diabetem

Praxe ukázala, že nejdůležitějším předpokladem pro účinnou léčbu diabetiků je prakticky všechno, co lékař ví, to znamená základy dietní terapie, dieta, pravidla pro volbu inzulínové terapie a léčba tabletovými přípravky, režim cvičení a odpočinek, plánování rodiny atd. Velmi Je důležité, aby se pacient vědomě účastnil léčebného procesu, chápal jeho význam a cíle, věděl, jak velká je hodnota sebeovládání a prevence pozdních komplikací.

Účinná léčba diabetu by tedy měla být složitá a měla by zahrnovat několik složek: užívání léků - inzulín nebo orální hypoglykemické léky, dieta, cvičení, prevence a léčba pozdních komplikací, trénink pacienta v dovednostech sebekontroly. Ignorování alespoň jedné ze součástí může vést k nevratným následkům.

Diabetes mellitus je velmi závažné onemocnění, což znamená chronický hyperglykemický syndrom, spojený s nedostatečnou sekrecí inzulínu nebo porušením jeho účinku. Tato nemoc, jak se ukázalo, je heterogenní povahy, založená na genetických, imunologických faktorech, stejně jako nepříznivých účincích vnějšího prostředí. Příčiny diabetu nejsou vždy dostatečně jasné. Při vývoji nedostatku inzulínu hraje dědičná patologie primárně úlohu predispozičního faktoru - narození dítěte s větší hmotností, jakož i možného poranění virových buněk B-buněk pankreatu.

Obezita, ateroskleróza, arteriální hypertenze, nadměrná sacharidová výživa jsou predisponujícími faktory pro výskyt onemocnění. Klinické projevy diabetu 1. a 2. typu jsou podobné, ale jejich závažnost je odlišná. U diabetu 1. typu jsou pozorovány výraznější symptomy a rychlý vývoj příznaků onemocnění.

Studiem vlivu této choroby na jednotlivé orgány a systémy těla můžeme konstatovat, že diabetes mellitus je příčinou invalidity a vysoké úmrtnosti na vaskulární komplikace, mezi které patří infarkt myokardu, mozková mrtvice, gangréna dolních končetin, nefropatie a poškození ledvin.

Včasná diagnóza a adekvátnost léčby tohoto onemocnění jsou nejdůležitějšími úkoly, protože hyper- a hypoglykemie slouží jako výchozí bod pro mnoho patologických mechanismů, které přispívají k rozvoji závažných vaskulárních komplikací. Cílem léčby diabetu je dosažení takových ukazatelů krevní glukózy během dne, které jsou prakticky stejné jako u zdravého člověka. Prospektivní studie z roku 1993 ukázala, že jak frekvence vaskulárních komplikací diabetu, tak doba jejich výskytu jasně korelují se stupněm kompenzace. Udržováním normální (nebo blízké normální) koncentrace glukózy v krvi po dlouhou dobu je možné oddálit nebo oddálit nástup pozdních komplikací.

Naneštěstí, ani léčba inzulínem, ani použití perorálních léků, ani dieta nemůže zásadně vyřešit problém léčby diabetu. Vědci po celém světě takové fondy aktivně hledají. Navrhuje se například metoda imunosuprese diabetu 1. typu, která je zaměřena na potlačení humorální imunity (tvorba autoprotilátek proti inzulínu, proinzulinu). Jedním ze směrů hledání je transplantace in-buněk pankreatu, části orgánu, stejně jako kompletní transplantace pankreatu. Podpora možností genové terapie, o čemž svědčí pokrok genově-molekulárních technologií. Řešení těchto problémů je zároveň otázkou budoucnosti a s největší pravděpodobností ne tak blízko. [2), s. 54]

Odkazy

1. Balabolkin M.I. Inzulínová terapie diabetu mellitus // Pro ty, kteří léčí. - 2003 - № 8. - s. 5 - 16.

2. Balabolkin M.I. Diabetes mellitus // Pro ty, kteří léčí. - 1999. - № 4. - str.4 - 62.

3. Průvodce klinickou endokrinologií / Ed. Starkova N.T. - Petrohrad: Peter, 1996. - 544 s. - (série "Praktická medicína")

4. Rejstřík praktického lékaře / N.P. Bochkov, V.A. Nasonov a další // Ed. N.P. Paleeva. - M.: Izd-vo EKSMO-Press, 2002. - Ve dvou svazcích. T 2. - 992 s.

5. Příručka nouzové lékařské péče / Comp. Borodulin V.I. - M.: LLC "Nakladatelství" ONIKS 21 Century ": LLC" Nakladatelství "Mír a vzdělávání", 2003. - 704 stran, Ill.