Image

Syndrom diabetické nohy v klinické praxi

Termín "diabetická noha" se používá k definování skupiny závažných chronických komplikací dolních končetin, ke kterým dochází u diabetes mellitus.

Diabetická noha je doprovázena výskytem vředů na noze pacienta a poškozením kostí a kloubů. Zavedené případy onemocnění vedou k gangréně a následné amputaci končetiny.

Lékaři po celém světě v léčbě syndromu diabetické nohy na základě klasifikace onemocnění, vyvinutý v roce 1991.

Typy diabetické nohy

Světová lékařská komunita rozlišuje tři typy diabetické nohy:

  • Ischemická (hlavní rys - porucha průtoku krve).
  • Neuropatická (více poškození postihuje nervovou tkáň).
  • Neuroischemické (diagnostikované znaky výše uvedených dvou forem).

Každý typ nemoci diktuje jeho metody léčby a určuje prognózu nemoci.

Ischemická forma

Diabetická angiopatie postihující tepny nohy a dolní končetiny slouží jako pozadí pro rozvoj ischemické formy diabetické nohy.

  • Chronická arteriální insuficience.
  • Bledá kůže nohou.
  • Silná bolest (jsou vysvětleny kritickou ischemií nohou).
  • Nekróza prstů a nohou (důvodem je špatné zásobování krví).
  • Velké vředy.
  • Nižší teplota nohy ve srovnání se zbytkem těla.
  • Sekundární infekce s rozvojem flegmon.

Neuropatická forma

Neuropatická diabetická noha má následující příznaky:

  • Neurotrofní vředy a destruktivní procesy nohou. Jejich vzhled je spojen s poškozením nervů, které se vyskytují při diabetu.
  • Zmizení nebo snížení citlivosti kůže na nohou.
  • Práh bolesti se stává vyšší.
  • Praskliny a vředy způsobené nepříjemnými botami. Jsou tvořeny v diabetické polyneuropatii.
  • Noha má normální barvu pleti, tep tepů se nemění.

Sekundární infekce je zvláště nebezpečná v neuropatické formě diabetické nohy, protože může způsobit rozvoj fulminantního flegmonu, který zase povede ke ztrátě končetiny.

Osteoarthropatická forma

To se projevuje aseptickou destrukcí kloubů a kostí chodidla, jeho deformací. Diagnostikovaný běh hnisavý artritida a artróza ovlivňující malé klouby nohy.

Tato forma diabetické nohy se také nazývá Charcotova noha.

Často nejsou žádné bolestivé dislokace kloubů a zlomenin kostí nohy. V některých případech vede úlomky, které narušují integritu kůže, k výskytu sekundární infekce.

Diabetická gangréna

U diabetu 2. typu může nastat diabetická gangréna. Příčinou jeho vzniku je anaerobní infekce, která se může vyvinout s těžkými lézemi cév nohy a chodidla.

Metody extrakorporální detoxikace, konkrétně plazmaferéza a hemofiltrace, se používají k odstranění pacienta z vážného stavu.

Když se stav pacienta stane stabilním, provede se plastifikace vzniklých defektů nohou a obnova arteriálního krevního oběhu.

Wagnerova klasifikace

Klasifikace diabetické nohy podle Wagnera, známá již více než 25 let, je popisem nevratné destrukce tkání, která má v prognóze další vývoj patologického procesu a následnou amputaci.

Podle Wagnerovy klasifikace se rozlišuje 5 stadií onemocnění:

  • 0 stupeň. Vyznačuje se výskytem precercerálních lézí a deformací kostí.
  • Fáze 1 Vývoj povrchových vředů (nejsou zahrnuty subkutánní struktury).
  • Fáze 2 Šíření vředů na hluboké tkáni. Kosti, šlachy a klouby lze nalézt v ránu.
  • Fáze 3 Výskyt osteomyelitidy a abscesů hlubokých tkání.
  • Fáze 4. Vzhled gangrény v distální části nohy. Jeho malá plocha se stává černou a má jasně omezené hrany.
  • Fáze 5 Šíření gangrény v noze, vedoucí k nevratnému zničení tkání. Jedinou léčbou je amputace.

Jak probíhá ošetření?

Léčba diabetického výrobku je dána typem onemocnění, ale každá z jeho forem zahrnuje především terapii diabetu a udržení optimální hodnoty cukru v krvi pacienta.

V ischemické formě se obnovení krevního oběhu v noze stává prioritou jak léčebnými, tak chirurgickými metodami.

Terapeutická léčba zahrnuje použití léků, které zlepšují průtok krve a zmírňují otoky a antibakteriální činidla.

Je nezbytné vytvořit jemné ošetření poškozené nohy a léčit vředy antiseptiky.

Pokud jde o neropatické a smíšené formy, jejich léčba zahrnuje také lokální antiseptickou léčbu vředů, provádění terapie antibiotiky a zlepšení trofismu nohou.

Chirurgické metody

Pro léčbu diabetické nohy jsou dnes používány následující chirurgické metody:

  • Nekrektomie. Odstraňuje nekrotické oblasti, které mají odlišné hrany a malou plochu.
  • Angioplastika. K obnově krevního oběhu dochází za pomoci plastových nádob.
  • Endarterektomie Tento postup zahrnuje odstranění těch nádob, které nemohou být obnoveny, pomocí dalších větví ke spuštění průtoku krve.
  • Stentování tepen nohou. V takové operaci jsou na cévních stěnách instalovány speciální sítě, aby se zabránilo jejich kolapsu.
  • Automatické posunování. V tomto případě se z pacientových žilních fragmentů vytvoří další větev krve, která obchází postižené cévy.
  • Resekce gangrenózní oblasti. Amputace prstu diabetickou nohou nebo jejím fragmentem.
  • Amputace Odstraňte celou nohu nebo nohu na místo, kde je hranice s nedotčenou oblastí.

Hlavním cílem léčby je obnovení normální inervace, pro tento účel jsou pacientovi předepsány látky zvyšující metabolismus.

Diabetická noha z pozice chirurga

DIABETICKÉ ZASTAVENÍ Z POKRAČOVACÍ POLOHY

Doněck Národní lékařská univerzita pojmenovaná po M. Gorky

Doněck centrum města diabetické nohy

Relevance. Diabetická noha je impozantní komplikací diabetes mellitus (DM), která významně zhoršuje kvalitu života pacienta a snižuje jeho trvání. Podle WHO se termínem „diabetická noha“ rozumí patologický stav nohou pacienta s diabetem mellitus, ke kterému dochází na pozadí periferních nervů, krevních cév, kůže a měkkých tkání, kostí a kloubů a projevuje se akutními a chronickými vředy, kostními a kloubními lézemi nebo hnisavými bolestmi. Zmíněné komplikace často představují závažnou hrozbu amputace končetin, každých 40 sekund dochází u pacienta s diabetem k jedné znemožňující operaci a amputaci dolních končetin u pacientů s diabetem. Vyrábějí se v 17-45 krát častěji než u pacientů, kteří trpí diabetom.Razvitie pyonecrotic proces na pozadí diabetické nohy ve více než 50% případů vede k non-traumatické amputací. Pro další prognózu je velmi důležitá úroveň amputace, protože u vysokých operací míra úmrtnosti přesahuje 20%. Epidemiologické studie ukázaly, že přibližně 6–30% pacientů s diabetem po první amputaci podstoupí amputaci druhé končetiny během 1–3 let. Kontralaterální frekvence amputace se zvyšuje z 12% (jeden rok) na 28-51% 5 let po první operaci. Úmrtnost do 1 roku po amputaci je 11-41% během 3 let - 20-50%, a do 5 let - 39-68%, nejčastěji úmrtí v takových případech je způsobeno současnými kardiálními nebo renálními komplikacemi. téměř 20 let po podpisu deklarace sv. Vincenta nebylo možné dosáhnout významného snížení četnosti amputací u pacientů s diabetem.

Patogenetické faktory rozvoje syndromu diabetické nohy (VTS).

Tvorba "diabetické nohy" je ovlivněna faktory jako je neuropatie, vaskulární změny dolních končetin a infekce.

Diabetická neuropatie je nejčastější komplikací diabetu asociovaného s poruchou funkce nervového systému Distální polyneuropatie (senzorická, motorická a autonomní) je nejdůležitějším důvodem vzniku hnisavých-nekrotických lézí diabetické nohy.

Senzorická neuropatie je rozdělena na akutní a chronickou.

Akutní senzorická neuropatie je nejčastější po metabolických poruchách doprovázených ketoacidózou nebo jinými závažnými metabolickými poruchami, v těchto případech se u pacientů projevují příznaky jako parestézie, náhlá akutní bolest nebo pálení, hypeestézie a ztráta hmatové citlivosti dolních končetin.

Chronická senzorická neuropatie je charakterizována slabostí a pocitem těžkosti, obvykle v symetrických oblastech dolních končetin a různým stupněm bolesti, pocitem „pálení“, střelby nebo difuzní bolesti a přítomností svalových křečí (obvykle v lýtkových svalech nohy), změn v citlivosti forma parestézie, dýza (dysestézie), alodynie (kontaktní citlivost).

K rozvoji vředů přispívá také snížení pozornosti pacienta na drobné traumatické faktory nohy (úzké boty, zarůstající nehty atd.). V oblasti mikrossadinu nebo hnisání trhlin může pacient pozorovat, že se stane rozsáhlým.

Motorická neuropatie se vyvíjí nepozorovaně u pacientů s menšími příznaky. Tyto poruchy jsou charakteristické pro malé svaly chodidla, slabost a pokles jejich objemu, ztráta reflexů, postupně se vyvíjí paralýza svalů nohou, která vede k její deformaci a narušení chodu, v důsledku čehož dochází ke zvýšeným tlakům, například v oblasti metatarsophalangeálních kloubů, což přispívá kuřích a vředů v této oblasti. Tito pacienti mají nejvyšší riziko bezbolestného poškození chodidla.

Autonomní neuropatie je charakterizována autosympatektomií, zvýšeným průtokem krve v kostní tkáni a kůži, což vede ke zvýšené resorpci kostí a rozvoji Charcotovy nohy.

Symptomy autonomní (vegetativní) neuropatie jsou méně časté, základem těchto poruch je sympatická denervace krevních cév. Snížení vazokonstriktoru a prevalence vazodilatačních účinků vede k objevu arteriálního zkratu, jak intradermálního, tak intraosseálního. Tyto změny slouží jako základ pro rozvoj artropatie, která je charakteristická pro diabetes mellitus, sympatická autonomní neuropatie způsobuje snížení pocení, které vede k suché kůži, tvorbě kallosit a trhlin a mírnému úrazu tkáně nohou, takže periferní autonomie v kombinaci se senzorimotorickou neuropatií jsou důležitými faktory. v etiopatogenezi ulcerace.

Na rozdíl od metabolismu, vaskulární teorie patogeneze diabetické neuropatie vysvětluje poškození nervových vláken lézi endoneurálních cév (vasa nervorum), což vede k rozvoji nervové hyposkie a energetické nerovnováhy v nervových buňkách. V současné době se také diskutuje o zapojení autoimunitních mechanismů do patogeneze diabetických neuropatií.

Porucha periferních cév u diabetu je příčinou časného postižení a úmrtnosti pacientů.

Porucha velkých cév u pacientů s diabetem se vyskytuje ve třech variantách:

a) ateroskleróza (plaky na intimě);

b) skleróza kalcifikace Menkebergu;

c) difúzní intimová fibróza.

Tyto léze mají mnohočetný charakter a nacházejí se v koronárních, cerebrálních, renálních arteriích a tepnách horních a dolních končetin.

Aterosklerotické poškození tepen velkého a středního kalibru u diabetu se prakticky neliší od léze stejného typu u lidí bez diabetu, s výjimkou toho, že u diabetiků se tyto změny vyvíjejí významně v dřívějším věku.

Charakteristiky aterosklerózy u diabetu jsou: poměrně vzácná léze velkých cév a časté poškození tepen středního a malého kalibru (u 66% pacientů s gangrénou prstů a nohou v kombinaci s diabetem, u 17% pacientů s podobnými gangrenózními změnami bez diabetu). Aterosklerotické léze dolních končetin jsou pozorovány v poplitálních, tibiálních tepnách a tepnách nohy (klasický typ aterosklerózy cév dolních končetin při diabetu).

Významný příspěvek k patogenezi SDS je narušen mikrocirkulací, která vede k dysregulaci mikrocirkulační vasodilatace, distribuci průtoku krve a její autoregulaci. Průtok krve arterio-venózními zkraty se zvyšuje. Indikátorem je oslabení posturální vazokonstrikce. Narušení posturální vazokonstrikční reakce vede nakonec k otoku nohy.

Edém je patognomonický projev formy diabetické nohy infikované neuropatií. Koincidence vývoje edému a nástup hnisavého-nekrotického procesu byla zaznamenána u 68% pacientů.

Porucha průtoku krve v hlavních tepnách je jednou z příčin těžké dysregulace mikrocirkulace, která vede k redistribuci průtoku krve mezi nutričními kapilárami a arteriovenózními zkraty. Jedná se o mikrovaskulární loupež, která je jedním z etiologických faktorů ve vývoji ischemie. Mikrovaskulární změny jsou v současné době považovány za reverzibilní po obnovení hlavního krevního průtoku nebo chronické systémové trombolýzy.

Diabetická polyneuropatie a vaskulární poruchy tak způsobují vzájemně komplikující patologické procesy na noze, které společně tvoří základ pro tvorbu vředů a hnisavých-nekrotických komplikací diabetické nohy.

Ulcerace a porušení biomechaniky chodidla.

Je třeba poznamenat, že endogenní příčiny vzniku vředů na noze jsou významně vyšší než exogenní (vnější). Současně mají rozhodující význam různé biomechanické deformace při vývoji hnisavých-nekrotických forem diabetické nohy.

Na chodidlech chodidel v oblastech s vytvořenými mozoly (autonomní neuropatie - suchá kůže nohy) se tvoří vředy, protože Kalhoty způsobují zvýšení tlaku na podkladové tkáně, někdy hrají roli cizího tělesa, vysoký tlak v chodidle, omezení pohybu v kloubech a deformace nohy jsou jistě vzájemně provázané faktory destrukce tkáně a ulcerace.

Vývoj diabetické osteoartropatie na pozadí polyneuropatie vede k tvorbě destruktivních deformací nohou ve formě Charcotova kloubu, což znamená zničení a subluxaci tarsu nebo metatarů, což vede k redistribuci a koncentraci plantární zátěže na omezených plochách plantární nohy., je základem pro porušení podpůrné funkce nohy a rozvoj vředů.

Fáze rozvoje diabetické osteoartropatie ("Charcotovy nohy")